Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Quand faut-il envisager une chirurgie dans la rétinopathie diabétique proliférante ?
Le recours à la chirurgie au cours de la rétinopathie diabétique (RD) est encore fréquent. Il est important de reconnaître les cas de rétinopathie relevant d’un traitement chirurgical urgent, car le pronostic visuel des formes graves, qui s’est amélioré grâce aux progrès de la chirurgie rétinovitréenne ainsi qu’aux injections intravitréennes d’anti-VEGF, dépend de la précocité du geste opératoire [1].
Cependant, certains cas sévères de proliférations fibrovasculaires très évolutives sont encore à haut risque de complications postopératoires et de malvoyance.
Traitement de l’œdème maculaire diabétique
L’œdème maculaire diabétique reste la principale cause de malvoyance des patients diabétiques. Néanmoins, des perspectives nouvelles s’ouvrent, qui devraient améliorer son pronostic.
L’avènement récent des molécules en injection intravitréenne a représenté un réel tournant dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD). Si la prise en charge des facteurs systémiques (équilibre de la pression artérielle, de la glycémie et du bilan lipidique) reste fondamentale dans l’élaboration d’un schéma thérapeutique de l’OMD, l’administration d’un anti-VEGF comme le ranibizumab (Lucentis) permet souvent d’apporter un réel bénéfice fonctionnel au patient, au prix cependant d’injections itératives.
Occlusions veineuses rétiniennes : quand faire une panphotocoagulation rétinienne ?
La panphotocoagulation rétinienne doit être effectuée dans les cas d’OVCR compliqués de néovascularisation ; elle est plus discutée au stade de non-perfusion angiographique.
La gravité du glaucome néovasculaire impose de bien connaître les signes précoces de la néovascularisation que sont la rubéose irienne, ainsi que le signe précurseur de cette néovascularisation qu’est la dilatation des vaisseaux iriens.
Antithrombotiques et chirurgie vitréorétinienne
Plus d’un million de Français bénéficient aujourd’hui d’un traitement antiagrégant plaquettaire, notamment au-delà de 60 ans. Cette population âgée est également candidate à une chirurgie oculaire. Il n’existe pas de consensus sur l’attitude périopératoire à adopter vis-à-vis de ce traitement lors d’une chirurgie vitréorétinienne.
Le risque thrombotique en cas d’arrêt, le risque hémorragique per- ou postopératoire si le traitement est continué et l’état général du patient doivent conditionner la décision d’arrêter ou de poursuivre ces traitements.
Les études publiées ne montrent pas de retentissement sur le pronostic fonctionnel lors de la poursuite du traitement antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique, clopidogrel).
Le risque hémorragique lié à la prise de plusieurs traitements antiagrégants plaquettaires n’est pas actuellement connu.
Drépanocytose : qui est à risque ?
La drépanocytose est une maladie génétique à transmission autosomique récessive secondaire à une mutation du gène de l’hémoglobine (Hb) conduisant à la fabrication d’une Hb anormale dans sa structure et sa fonction.
Cette maladie est particulièrement fréquente en Afrique, dans les Antilles, en Amérique (États-Unis, Brésil), mais aussi dans le pourtour méditerranéen, le sous-continent indien et maintenant en Europe compte tenu des migrations de population. La drépanocytose est aujourd’hui la plus fréquente des maladies héréditaires en France avec 6 000 à 7 000 sujets atteints de syndromes drépanocytaires majeurs et 250 nouveaux cas dépistés par an [1].
Examens complémentaires à prescrire avant une biothérapie
Les examens complémentaires qu’il convient de réaliser avant la prescription d’une immunothérapie chez un patient souffrant d’un rhumatisme inflammatoire chronique dépendent bien évidemment :
Pour qui faire venir en urgence l’unité mobile d’assistance circulatoire ou respiratoire ?
L’Extracorporeal Life Support (ECLS) et l’Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) sont des techniques d’assistance mécanique de la circulation qui permettent respectivement une suppléance cardiorespiratoire ou respiratoire pour des durées de plusieurs jours à plusieurs semaines.
Le développement d’unités mobiles d’assistance circulatoire (UMAC) permet de proposer ces techniques de sauvetage à certains patients hospitalisés dans des centres hospitaliers qui ne disposent pas de chirurgie cardiaque sur place.
Réanimation cardiopulmonaire : nouvelles recommandations
Les recommandations 2010 de l’European Resuscitation Council (ERC) ont été publiées le 18 octobre 2010 et ont été mises en place dans l’ensemble des formations tant des professionnels de santé que des acteurs de la chaîne de secours que sont les secouristes durant l’année 2011.
Ces recommandations insistent plus que jamais sur l’importance des compressions thoraciques pendant l’arrêt cardiaque. Elles soulignent l’intérêt de l’accès public à la défibrillation tant dans le domaine public que sur les lieux de travail.
Concernant les professionnels de santé, l’importance de minimiser l’interruption des compressions thoraciques de qualité au cours de l’intervention est soulignée. L’administration de médicaments par le tube endotrachéal n’est plus, quant à elle, recommandée et, lors du traitement d’un arrêt cardiaque si la FV/TV persiste, 1 mg d’adrénaline est administré après le troisième choc, puis ensuite toutes les 3 à 5 minutes. 300 mg d’amiodarone sont également administrés après le troisième choc.
Metformine et cancer
La metformine est un antidiabétique oral, base du traitement médicamenteux du diabète de type 2, et qui pourrait avoir des effets particuliers sur certains cancers. En effet, des données épidémiologiques suggèrent que les patients diabétiques traités par metformine ont un risque moins élevé de développer des cancers. Des données expérimentales montrent de plus que la metformine ralentit la prolifération des tumeurs in vitro et dans des modèles animaux. Le mode d’action de la metformine dans le domaine oncologique est complexe et ne saurait se limiter à la réduction de l’insulinorésistance (facteur de risque de survenue des cancers). Ces données doivent être confirmées dans d’autres études plus spécifiques et surtout dans des essais cliniques (qui sont en cours) posant clairement la question de l’emploi de la metformine comme traitement adjuvant en cancérologie.
Traitement du lupus érythémateux systémique en 2012 en-dehors du syndrome des antiphospholipides
Depuis plusieurs décennies, le traitement du lupus se résume aux corticoïdes associés aux antipaludéens de synthèse et, en cas de résistance, aux immunosuppresseurs. Néanmoins, ces dernières années, des progrès considérables ont été réalisés en matière de stratégies thérapeutiques, visant notamment l’épargne cortisonique et l’épargne d’immunosuppresseurs, particulièrement pour le cyclophosphamide.
Les molécules immunosuppressives utilisées jusqu’ici dans la greffe ont démontré leur intérêt dans le lupus systémique, notamment le mycophénolate mofétil.
Une ère nouvelle s’ouvre, celle des biothérapies. Le rituximab n’a pas confirmé ses promesses dans deux essais randomisés versus placebo dans le lupus rénal et non rénal, mais le schéma des études et le critère principal employés expliquent probablement cet échec. En effet, les recommandations d’experts basées sur les séries de cas et les observatoires recommandent l’utilisation du rituximab dans les formes de lupus réfractaires aux traitements conventionnels.
Le belimumab est une nouvelle biothérapie anti-BLyS qui vient de confirmer son bénéfice dans le lupus dans deux essais randomisés internationaux en prévenant les rechutes sévères et en permettant une épargne cortisonée. Enfin, on ne peut plus aujourd’hui parler de traitement du lupus sans parler d’éducation thérapeutique, devenue incontournable pour améliorer l’adhérence des patients aux traitements et limiter les effets secondaires.