Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Les limites de la raison – Épisode 4 D : Sortir du cadre : l’exemple de l’urgence hypertensive
Un éditorial intitulé “Est-il temps de retirer le diagnostic d’urgence hypertensive ? ” paru en 2023 dans le Journal of the American Heart Association offre l’occasion d’étendre cette série sur les limites de la raison à la réflexion concernant un cadre de pensée. Dans cet éditorial, allant à rebours des recommandations et de la pratique, ses quatre auteurs brésiliens remettent en cause le concept d’urgence hypertensive car il apparaît clairement qu’il n’est pas validé par des preuves. Ces auteurs invitent ainsi à réfléchir hors du cadre admis. Leur éditorial comporte plusieurs réflexions utiles pour la pratique qui serviront de guide à ce billet montrant qu’il est justifié de raisonner hors d’un cadre convenu. En d’autres termes que toute pratique justifie d’être analysée quant à ses fondements.
Prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux
La prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dépend bien évidemment des résultats du bilan étiologique. Les deux grands classiques demeurent l’aspirine pour la plupart des étiologies, ou bien l’anticoagulation curative en cas de cardiopathie emboligène. Cependant, quelques subtilités sont à apporter quant à la dissection des troncs supra-aortiques, les AIT et AIC mineurs, et les cas où le bilan étiologique revient négatif. Enfin, nous terminerons par discuter de la fermeture du foramen ovale perméable.
Prise en charge des AVC ischémiques à la phase aiguë
La prise en charge d’un AVC ischémique à la phase aiguë ne cesse de connaître des progrès, avec une analyse plus fine de la viabilité ou non du parenchyme cérébral permettant de mieux définir les indications de revascularisation (thrombolyse intraveineuse et thrombectomie mécanique).
Nous développons dans cet article les grandes lignes de cette prise en charge.
Bilan étiologique des AVC ischémiques
Les AVC ischémiques sont les conséquences de pathologies CV diverses. L’enjeu du diagnostic étiologique d’un AVC ou d’un AIT est majeur, car c’est de ce dernier que dépendent les mesures de prévention secondaires et donc la réduction de la morbi-mortalité. C’est lors de la réalisation du bilan étiologique que la collaboration cardiologue/neurologue prend toute son importance. L’identification d’une cause cardio-embolique implique un changement majeur de prise en charge avec l’indication à une anticoagulation curative (par AVK ou AOD) qui s’est montrée supérieure à l’aspirine pour diminuer les risques d’AVC cardio-emboliques sur FA (diminution du risque relatif de 68 % avec AVK vs 21 % avec aspirine) [1-2]. Nous détaillerons ici les principales causes d’AVC ischémiques ainsi
que le bilan préconisé en première ligne, avant de s’intéresser au bilan de seconde ligne pour les
sujets jeunes. Nous terminerons par un aparté sur le foramen ovale perméable.
Diagnostic clinique et radiologique des AVC ischémiques
Les symptômes de l’AVC peuvent parfois être trompeurs et mal interprétés par les médecins et les patients. Une évaluation précise et rapide de la maladie cérébrovasculaire augmentera l’admissibilité des patients à recevoir un traitement aigu pour un AVC.
Épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux
L’épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux (AVC) a pu progresser de façon spectaculaire au cours des dernières années grâce au développement de registres de population, d’une part. Ces registres ont permis une meilleure approche de l’incidence de cette pathologie à travers le monde. D’autre part, les études épidémiologiques de grandes cohortes ont permis d’identifier les facteurs de risque de survenue d’un AVC [1, 2].
Éditorial – Dossier : Accidents vasculaires cérébraux
L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue un problème de santé publique majeur avec 116 000 nouveaux cas par an en France et 15 millions par an dans le monde. Ce chiffre risque de doubler d’ici 2050. 20 % des Français risquent d’être victimes d’un AVC durant leur vie. L’AVC devient la première cause de mortalité chez la femme et constitue la première cause de handicap chez l’adulte (moteur, sensoriel et cognitif).
Les limites de la raison – Épisode 3 D : les quatre cadres de la pratique médicale
Cette série sur les limites de la raison nous a conduit, dans les épisodes précédents, à envisager la notion de cadrage et donc de cadre. Ici, je souhaite présenter quelques réflexions concernant les quatre grands cadres reconnus de la pratique médicale : le dépistage, le diagnostic, la thérapeutique et le suivi. En d’autres termes, si l’on a vu certains moyens de sortir du cadre dans les billets précédents, il s’agira ici de rester dans le cadre.
Thrombus intraventriculaire : diagnostic et traitement
L’incidence du thrombus intraventriculaire a nettement diminué avec les progrès techniques et pharmacologiques des dernières décennies mais il s’agit d’une complication qui ne reste pas rare et qui est un réel tournant pronostique en étant associée à de nombreux évènements ischémiques et emboliques. Au-delà de la recherche des facteurs de risque de survenue, son diagnostic repose sur une approche multimodale intégrant échocardiographie et imagerie de coupe. Le traitement anticoagulant est central dans la prise en charge mais il persiste de nombreuses questions en pratique clinique quotidienne. Cette revue a ainsi pour objectifs de résumer la stratégie diagnostique et thérapeutique en cas de thrombus intraventriculaire, l’impact du traitement anticoagulant sur l’évolution du thrombus et les événements cliniques, la place des anticoagulants oraux directs et du traitement antiplaquettaire et d’évoquer les perspectives dans cette situation clinique particulière.
Quand proposer une enquête génétique dans le cadre d’une cardiopathie congénitale ?
Les cardiopathies congénitales représentent les malformations congénitales les plus fréquentes. Le développement des nouvelles technologies d’analyse pangénomique a permis de mettre en évidence le rôle de plus en plus prépondérant des anomalies génétiques constitutionnelles dans la pathogénèse de celles-ci, rendant ainsi les explorations génétiques incontournables dans de nombreuses situations cliniques impliquant la découverte d’une malformation cardiaque congénitale. Ainsi, toute cardiopathie congénitale de découverte anténatale doit bénéficier d’une investigation génétique par QF-PCR et analyse chromosomique sur puce à ADN (ACPA) puis d’un séquençage de l’exome, si ces dernières s’avèrent non contributives. À l’inverse, les analyses génétiques en cas de malformation cardiaque congénitale post-natale sont réservées aux formes syndromiques et/ou complexes et reposent sur la réalisation d’une ACPA et d’un séquençage de l’exome ou du génome en fonction du contexte clinique. En outre, l’obtention d’un diagnostic de précision génétique chez un enfant atteint d’une cardiopathie congénitale peut, non seulement permettre d’optimiser la prise en charge de ce dernier, tout en donnant au couple l’accès à un conseil génétique favorisant ainsi leur autonomie reproductive.