Monsieur L., 58 ans, consulte pour des palpitations à type de cœur rapide et irrégulier évoluant depuis plusieurs mois. Il décrit qu’une fatigue importante s’est installée progressivement depuis la survenue des palpitations, ainsi qu’une dyspnée d’effort classe II de la NYHA (New York Heart Association).

Comme antécédent notable, il a une hypertension artérielle traitée par dihydropyridine depuis 5 ans.

Il reconnaît être très sédentaire et “bon vivant”. Il souffre également, depuis plusieurs années, d’un sommeil non réparateur avec ronflements importants signalés par son entourage.

À l’examen, on note :

– une obésité : 110 kg pour 1,80 m (IMC : 34 kg/m²) ;

– tension artérielle : 142/88 mmHg ;

– fréquence cardiaque : 95 bpm, cœur irrégulier ;

– pas de signe d’insuffisance cardiaque.

Son électrocardiogramme est présenté en figure 1.

Question 1

Quelle est la meilleure stratégie initiale de prise en charge de ce patient ?

1. Cardioversion électrique immédiate
2. Traitement ralentisseur et par anticoagulants
3. Ablation endocavitaire de fibrillation atriale à programmer rapidement
4. Début d’imprégnation par l’amio­darone
5. Essai, dans un premier temps, d’un contrôle seul des facteurs de risque de fibrillation atriale (FA)

Réponse B

Commentaires

Les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la prise en charge de la fibrillation atriale insistent sur l’approche globale C.A.R.E. [1].

• C : Comorbidity and risk factor management

Prise en charge systématique et précoce des facteurs favorisants : obésité, hypertension artérielle (HTA), syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), diabète, sédentarité. S’il s’agit d’un pilier central, à initier dès le diagnostic, il n’est pas à lui seul le traitement d’une FA persistante symptomatique.

• A : Anticoagulation, stroke prevention

Évaluation du risque thromboembolique (CHA₂DS₂-VA) et mise en route d’une anticoagulation orale si indiquée. C’est le cas ici : indication de classe IIa chez ce patient ayant un score à 1 du fait de son HTA traitée.

• R : Rate and rhythm control

Le contrôle de la fréquence cardiaque est le premier impératif chez ce patient[...]

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