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L’Année cardiologique 2023
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Les valvulopathies sont une des premières causes de mortalité cardiovasculaire. Avec une prévalence en augmentation, elles sont considérées aujourd’hui comme une nouvelle épidémie cardiaque. En effet, des études post-mortem ont suggéré que la mortalité associée aux valvulopathies a été pendant très longtemps sous-estimée dans les études épidémiologiques [1]. Les valvulopathies rhumatismales sont encore la principale cause de valvulopathie au niveau mondial. En Europe, les valvulopathies dégénératives sont devenues prédominantes, notamment le rétrécissement aortique dont la prévalence et le nombre de décès associés augmentent au cours du temps.

Numéro Thématique : Arythmies et valvulopathies
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La fibrillation atriale (FA) et l’insuffisance mitrale (IM) sont deux pathologies fréquentes, l’une et l’autre pouvant d’ailleurs se favoriser mutuellement, expliquant une incidence très importante de patients présentant les deux pathologies.
La présence d’une IM est un facteur de mauvaise réponse à l’ablation par cathéter de la FA, mais ne présente en rien une contre-indication, surtout si l’IM est fonctionnelle. En cas d’IM organique devant bénéficier d’une prise en charge chirurgicale, une chirurgie concomitante de la FA peut s’avérer très bénéfique. Il semble indispensable d’envisager dans sa globalité la situation des patients présentant à la fois une FA et une IM.

Revues générales
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La découverte d’une plaque d’athérosclérose carotidienne est fréquente et doit faire l’objet d’une imagerie initiale afin de quantifier le degré de sténose par l’utilisation des critères NASCET. La présence d’une plaque carotidienne est un marqueur de risque cardiovasculaire entraînant la mise en place du traitement médical avec des objectifs thérapeutiques plus stricts, notamment en ce qui concerne le niveau de LDL cholestérol (LDLc), ainsi que l’arrêt impératif du tabac. En cas de sténose carotidienne (habituellement définie par un degré de sténose NASCET ≥ 50 %) une simple antiagré­gation plaquettaire reste la règle.
L’imagerie de vulnérabilité de la plaque est importante, bien que les techniques d’évaluation soient variables et encore insuffisamment robustes. Les plaques vulnérables doivent faire l’objet d’une
attention plus particulière, avec renforcement du traitement médical et discussion quant à un éventuel geste interventionnel.

Dossier : Scanner et IRM en cardiologie
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Depuis le développement du remplacement valvulaire percutané aortique et sa large utilisation, le scanner cardiaque est devenu l’examen de référence en pré-procédure des pathologies cardiaques structurelles : valvulaire aortique, mitrale et tricuspide, maladie du septum interauriculaire et fermeture d’auricule. Il est aussi utilisé plus largement dans l’évaluation des sténoses aortiques et dans l’étude des dysfonctions de prothèse valvulaire.

Revues générales
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L’insuffisance cardiaque (IC) constitue un lourd fardeau. L’infarctus du myocarde (IDM) est la principale cause d’IC par dysfonction ventriculaire gauche, résultante du remodelage ventriculaire gauche. Cette physiopathologie repose sur une cascade de réactions inflammatoires et remaniements matriciels, résultant de l’ischémie myocardique dans un premier temps et d’une dérégulation du système nerveux autonome. La levée précoce de l’ischémie et le blocage du SRAA sont, à ce jour, les thérapeutiques de référence de prise en charge de l’IDM et de prévention, voire de lutte, contre le remodelage. D’autres pistes physiopathologiques et thérapeutiques sont en cours d’évaluation.

Dossier : Accidents vasculaires cérébraux
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La prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dépend bien évidemment des résultats du bilan étiologique. Les deux grands classiques demeurent l’aspirine pour la plupart des étiologies, ou bien l’anticoagulation curative en cas de cardiopathie emboligène. Cependant, quelques subtilités sont à apporter quant à la dissection des troncs supra-aortiques, les AIT et AIC mineurs, et les cas où le bilan étiologique revient négatif. Enfin, nous terminerons par discuter de la fermeture du foramen ovale perméable.

Revues générales
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La sténose aortique est la lésion valvulaire la plus fréquente en Europe et en Amérique du Nord. Son évaluation est parfois complexe. La sténose aortique est définie comme serrée lorsque la surface valvulaire aortique (SAo) est < 1 cm² ou 0,6 cm²/m² et le gradient transaortique moyen (Gm) ≥ 40 mmHg avec une vitesse transaortique maximale (Vmax) ≥ 4 m/sec. Cependant, ces mesures sont discordantes dans 20 à 30 % des cas et ne permettent pas de conclure quant à la sévérité de la sténose aortique : soit le gradient est ≥ 40 mmHg et la surface > 1 cm², soit plus fréquemment la surface est < 1 cm² mais le gradient moyen est < 40 mmHg. Plusieurs situations existent, en fonction du débit estimé par la mesure du volume d’éjection systolique indexé (VESi) et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), et seront détaillées dans cet article. Une approche diagnostique rigoureuse, par étapes, à la recherche d’erreurs de mesures ou d’interprétation, accompagnée de l’imagerie multimodale, doit aider le clinicien à orienter le patient vers un remplacement valvulaire (chirurgical ou percutané) ou vers une simple surveillance avec des implications pronostiques évidentes.

Revues générales
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La fermeture percutanée des communications interauriculaires est le traitement de première intention des CIA ostium secundum, les CIA les plus fréquentes. Les résultats sont bons grâce à une évaluation anatomique et hémodynamique détaillée. Les contre-indications à la fermeture sont de nature hémodynamique (élévations des résistances artérielles pulmonaires et maladie du cœur gauche) ou anatomique (absence de rebord inférieur, CIA ostium primum, diamètre > 40 mm). Le bénéfice de la fermeture est obtenu, quel que soit l’âge. Le traitement de la CIA OS est classiquement proposé dès l’âge de 5-6 ans. L’échographie transthoracique permet le diagnostic de la CIA, l’évaluation anatomique et hémodynamique de la malformation. Chez l’adulte, une imagerie complémentaire est souvent nécessaire. L’IRM permet de quantifier le shunt et le scanner visualise les retours veineux pulmonaires. Avant la fermeture, l’étude hémodynamique peut être réalisée pour évaluer les pressions pulmonaires et la fonction diastolique du cœur gauche chez le patient âgé. Chez certains patients avec altération de la fonction diastolique, un test d’occlusion au ballon permet d’évaluer les répercussions hémodynamiques de la fermeture de la CIA. L’échographie transœsophagienne 3D permet une vue en face de la CIA. D’autres techniques comme l’échonavigateur peuvent faciliter la procédure.
La fermeture percutanée des CIA sinus venosus est une alternative récente et prometteuse à la chirurgie.

Dossier : Congrès de l’AHA - Novembre 2022
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Il a été démontré que plusieurs traitements pharmacologiques peuvent améliorer le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (IC FER). De ce fait, ces traitements doivent être proposés aux patients ayant cette maladie aussi systématiquement que possible et en atteignant les doses cibles. Par dose cible il est entendu, la dose cible proposée dans les essais thérapeutiques contrôlés (ETC) ayant évalué ces traitements contre placebo, ou à défaut, comme dans ces ETC, la dose maximale tolérée en-deçà de la dose cible. Le terme dose optimale parait donc préférable à celui de dose cible.

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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Les tachycardies ventriculaires (TV) sur cœur sain sont des arythmies assez fréquentes dans la pratique quotidienne en rythmologie. Il convient d’éliminer, par l’ensemble des examens d’imagerie cardiaque disponibles, une cardiopathie sous-jacente (ETT, IRM cardiaque voire PET-scan ou PET-IRM). La localisation du foyer arythmogène se fait d’abord sur l’ECG puis, pendant l’intervention, les systèmes de cartographie haute définition permettent le plus souvent une localisation très précise du foyer. Le taux de succès de l’ablation est globalement élevé (environ 80 %) mais dépend essentiellement de la localisation du foyer qui sera d’autant plus facile et sûr à ablater qu’il y a un accès anatomique facile et loin de zones anatomiques risquées, comme les artères coronaires ou le système de conduction électrique normal.

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