Revues générales

Vasculaire
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Bien que les manifestations symptomatiques de l’athérothrombose soient habituellement sectorielles, elles témoignent d’un processus pathologique diffus de l’arbre artériel. Les données épidémiologiques indiquent que 50 % des sujets atteints d’une artériopathie périphérique (AOMI) présentent aussi une atteinte coronarienne et 30 % une atteinte des artères cérébrales. Leur pronostic vital dépend d’ailleurs principalement de la survenue d’accidents cardio-cérébro-vasculaires. En cas de coronaropathie, le pronostic dépend à la fois de la sévérité de l’atteinte du lit coronarien et du nombre de localisations athéromateuses associées. En conséquence, la survenue d’un quelconque événement artériel justifie une évaluation du risque cardiovasculaire global et un bilan lésionnel artériel. La recherche d’une sténose carotidienne, d’un anévrysme de l’aorte abdominale et d’une souffrance coronarienne par des moyens autant que possible non invasifs est nécessaire en cas d’AOMI. Un bilan coronarien et la recherche d’une AOMI par la mesure de l’indice de pression systolique sont souhaitables en cas d’accident ischémique vasculaire cérébral. De même, toute coronaropathie doit motiver un bilan des artères périphériques et centrales.

Rythmologie
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L’incidence des arrêts cardiaques extra-hospitaliers est estimée à environ 30 cas par million d’habitants et par semaine dans les pays industrialisés. Des thérapeutiques complexes et coûteuses ont été proposées pour améliorer le devenir de ces patients, mais leur application n’est pas généralisée. Le développement d’un score de gravité disponible dès l’admission du patient à l’hôpital pourrait permettre de mieux cibler ces thérapeutiques (selon les moyens et les choix de chaque centre) et de mieux comparer les groupes de patients dans différents centres et différentes périodes. A partir d’une cohorte de 130 patients, un score de gravité continu (score OHCA), basé sur cinq paramètres recueillis à l’admission à l’hôpital (durée de la période de perte de connaissance avant le massage cardiaque, la durée du massage cardiaque, rythme ECG initialement enregistré, créatininémie et lactacidémie) a été construit. Les performances de ce score ont été ensuite validées sur un groupe de 210 patients soignés dans quatre hôpitaux différents (aire sous la courbe ROC 0.88, patients correctement classés dans 81 à 84 % des cas). Ce score reste indépendant de l’utilisation de la sédation.

Divers
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Environ 4 millions de sujets en France reçoivent un traitement antiagrégant ou antivitamine K. Le bénéfice vasculaire de ces traitements est contrebalancé par un risque hémorragique à l’origine d’environ la moitié des hémorragies ulcéreuses iatrogènes. Les facteurs de risque de ces complications sont les antécédents ulcéreux, les associations de plusieurs antithrombotiques, l’association d’un antithrombotique à des corticoïdes ou un AINS sélectif ou non sélectif, l’infection à H. pylori et l’âge supérieur à 70 ans. La prévention des complications digestives hautes repose sur une gastroprotection par inhibiteurs de la pompe à protons chez les patients à risque, en plus d’un traitement d’éradication de H. pylori chez ceux ayant des antécédents d’ulcère ou d’ulcérations gastro-duodénales.

Imagerie
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L’IRM est devenue au cours des récentes années un examen de référence pour l’analyse de la viabilité myocardique. Il s’agit d’une indication de classe I pour le Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance de la Société Européenne de Cardiologie [1].

Diabète et Métabolisme
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Les statines ont démontré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire en prévention primaire et en prévention secondaire chez les patients coronariens. Des études expérimentales suggèrent un effet positif au cours de l’insuffisance cardiaque de ces molécules qui agiraient sur l’activation neuro-hormonale, le remodelage ventriculaire, la dysfonction endothéliale et l’inflammation systémique. Les analyses rétrospectives des grands essais cliniques des statines chez les coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche ont montré le bénéfice de leur utilisation en termes de survenue d’insuffisance cardiaque ou de mortalité. Des études prospectives à faible effectif suggèrent un effet bénéfique des statines chez les insuffisants cardiaques non ischémiques. De larges essais randomisés prospectifs sont en cours pour préciser les effets des statines dans l’insuffisance cardiaque.

Insuffisance coronaire
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Différents paramètres permettant d’évaluer la capacité à l’effort ont prouvé leur intérêt pronostique chez le sujet asymptomatique. Au-delà de l’évaluation du niveau global d’exercice physique, utile mais délicat en pratique clinique, la majorité des informations proviennent de l’épreuve d’effort. La capacité fonctionnelle peut être évaluée par la symptomatologie fonctionnelle au cours de l’examen, la durée de l’exercice lors d’un protocole standardisé ou l’intensité de l’activité mesurée en METs au cours d’une épreuve sur tapis roulant. La fonction chronotrope et la balance sympathique/parasympathique peuvent être évaluées simplement par la capacité à atteindre 85 % de la FMT, l’augmentation de la fréquence cardiaque à l’effort et la récupération (qui doit être supérieure à 12 bpm en 1 minute ou 42 bpm en 2 minutes). Ces critères apportent des informations supplémentaires sur le risque d’événement ou de décès coronaire par rapport à une évaluation basée sur les facteurs de risque classiques et les modifications du segment ST à l’effort chez l’homme et chez la femme. Si la capacité à l’effort doit être évaluée lors de toute épreuve d’effort, les implications thérapeutiques chez le sujet sain ne sont pas encore déterminées.

Therapeutique
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L’oedème aigu pulmonaire cardiogénique est une pathologie très fréquente, d’autant plus fréquente que la population avance en âge. La mortalité au décours d’un premier épisode est importante, avec des taux à 1 an de l’ordre de 50 %. Malgré la grande fréquence de cette pathologie, les traitements médicamenteux disponibles ont en fait peu changé en 35 ans, contrairement à ceux de l’insuffisance cardiaque chronique. Les nouveautés essentielles dans le traitement de l’oedème pulmonaire sont la grande prudence actuellement recommandée dans l’utilisation des diurétiques (compte tenu d’une efficacité modérée dans la grande majorité des cas et d’une innocuité non démontrée), ainsi que la mise en évidence du rôle prépondérant des vasodilatateurs nitrés dans la grande majorité des tableaux cliniques.

Diabète et Métabolisme
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La prévention du diabète de type 2 et de ses complications vasculaires est un objectif de Santé publique majeur pour les décennies à venir. L’analyse des données des études d’intervention montre clairement que celles-ci permettent de diminuer la survenue du diabète de type 2 chez des patients à haut risque de diabète, comme l’intolérance au glucose. Plusieurs types d’interventions ont été évalués : modification du mode de vie, antidiabétiques oraux et inhibiteur de l’absorption des graisses. Chez les intolérants au glucose, ce sont les modifications du mode de vie par un contrôle alimentaire modéré (perte de quelques kilogrammes) et une activité physique régulière (30 à 45 minutes par jour) avec pour objectif d’obtenir une perte de poids modeste mais durable qui s’avèrent les plus efficaces. La diminution du risque de survenue d’un diabète est en moyenne de 50 %. L’intervention médicamenteuse par antidiabétiques oraux et par inhibiteur de l’absorption des graisses permet également de diminuer le risque. Les interventions portant sur l’alimentation et l’activité physique ont pour intérêt leur absence de coût et d’effets secondaires. De toute manière, l’utilisation des antidiabétiques oraux dans cette indication n’a pas reçu d’AMM. Ces données encouragent le dépistage et la mise en place de programmes de prévention chez les sujets à haut risque de diabète de type 2.

Vasculaire
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L’utilisation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés pour affection médicale aiguë présentant de nombreux facteurs de risque de MTEV n’est plus à démontrer. Ces pratiques ne sont malheureusement pas encore correctement appliquées, comme le démontrent les registres d’observations, en dépit de recommandations validées. Pour les patients non hospitalisés, mais néanmoins à haut risque de MTEV, doit-on poursuivre la thromboprophylaxie au retour à domicile ? Basée sur une utilisation recommandée au travers des études MEDENOX, PREVENT et ARTEMIS, la durée de traitement devrait être de 14 jours, mais il ne s’agit que d’une durée arbitraire. Peu d’études se sont penchées sur le patient “malade”, pris en charge à domicile, ou en sortie d’hospitalisation. Il semblerait néanmoins qu’une utilisation prolongée de la thromboprophylaxie soit bénéfique, sans majoration du risque hémorragique. Actuellement, dans l’attente de nouvelles recommandations, c’est une évaluation au cas par cas du risque du patient…

Cardiologie interventionnelle
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En raison du rebond prothrombotique observé au décours de la fibrinolyse, celle-ci doit s’accompagner d’un traitement adjuvant antithrombotique, en particulier un traitement antiagrégant plaquettaire. Récemment, deux essais randomisés ont démontré l’intérêt de la double antiagrégation par aspirine + clopidogrel chez les patients présentant un syndrome coronaire avec sus-décalage du segment ST et éligibles pour une fibrinolyse. Cette combinaison s’accompagne d’une réduction des événements cardiovasculaires majeurs sans surrisque hémorragique dans les populations étudiées.

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