Revues générales

Insuffisance cardiaque
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L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est de plus en plus fréquente avec une mortalité et surtout une morbidité qui restent élevées. Afin d’appréhender au mieux le diagnostic, il convient d’envisager une stratégie par étapes à l’aide d’examens simples.
Devant des signes cliniques, c’est le dosage des peptides natriurétiques qui va aider au diagnostic d’insuffisance cardiaque. La mesure de fraction d’éjection ventriculaire gauche permet d’éliminer une dysfonction systolique. Après recherche d’éventuelles co-morbidités, l’analyse de la fonction diastolique par échocardiographie s’impose en commençant par la mise en évidence d’une masse ventriculaire gauche augmentée ou d’une dilatation de l’oreillette gauche qui, si elles existent, simplifie l’approche diagnostique.

Vasculaire
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Le pergolide et la cabergoline sont des agonistes dopaminergiques ergotés efficaces dans le traitement de la maladie de Parkinson. Plusieurs études, dont deux récemment publiées dans le New England Journal of Medicine, font état d’une augmentation de l’incidence des valvulopathies induites par ces thérapeutiques. Leur incidence précise reste incertaine (de 3 à 4 cas pour 1 000 à plus de 30 %). Cette atteinte valvulaire est typiquement plurivalvulaire, touchant les valves mitrales, aortiques et tricuspides, principalement sur le mode régurgitant avec épaississement et rétraction des feuillets et de l’appareil sousvalvulaire. La sévérité de l’atteinte valvulaire est variable et peut nécessiter une correction chirurgicale. Les similitudes avec l’atteinte observée dans les syndromes carcinoïdes fait évoquer un mécanisme sérotoninergique. Leur évolution après arrêt du traitement médicamenteux reste incertaine, mais des cas de régression ont été décrits.

Rythmologie
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Désynchroniser la contraction ventriculaire par la stimulation ventriculaire droite apicale a des conséquences hémodynamiques néfastes. La programmation appropriée des stimulateurs cardiaques permet d’éviter de stimuler le ventricule droit quand la conduction auriculoventriculaire est normale ou peu altérée. En revanche, quand la stimulation ventriculaire est impérative et permanente, l’alternative à la stimulation ventriculaire droite apicale n’est pas univoque. Les solutions proposées pour éviter la stimulation de l’apex ventriculaire droit incluent la stimulation biventriculaire, la stimulation ventriculaire gauche, la stimulation hissienne ou parahissienne et les sites ventriculaires droits alternatifs comme le septum ventriculaire.

Vasculaire
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Bien que les manifestations symptomatiques de l’athérothrombose soient habituellement sectorielles, elles témoignent d’un processus pathologique diffus de l’arbre artériel. Les données épidémiologiques indiquent que 50 % des sujets atteints d’une artériopathie périphérique (AOMI) présentent aussi une atteinte coronarienne et 30 % une atteinte des artères cérébrales. Leur pronostic vital dépend d’ailleurs principalement de la survenue d’accidents cardio-cérébro-vasculaires. En cas de coronaropathie, le pronostic dépend à la fois de la sévérité de l’atteinte du lit coronarien et du nombre de localisations athéromateuses associées. En conséquence, la survenue d’un quelconque événement artériel justifie une évaluation du risque cardiovasculaire global et un bilan lésionnel artériel. La recherche d’une sténose carotidienne, d’un anévrysme de l’aorte abdominale et d’une souffrance coronarienne par des moyens autant que possible non invasifs est nécessaire en cas d’AOMI. Un bilan coronarien et la recherche d’une AOMI par la mesure de l’indice de pression systolique sont souhaitables en cas d’accident ischémique vasculaire cérébral. De même, toute coronaropathie doit motiver un bilan des artères périphériques et centrales.

Rythmologie
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L’incidence des arrêts cardiaques extra-hospitaliers est estimée à environ 30 cas par million d’habitants et par semaine dans les pays industrialisés. Des thérapeutiques complexes et coûteuses ont été proposées pour améliorer le devenir de ces patients, mais leur application n’est pas généralisée. Le développement d’un score de gravité disponible dès l’admission du patient à l’hôpital pourrait permettre de mieux cibler ces thérapeutiques (selon les moyens et les choix de chaque centre) et de mieux comparer les groupes de patients dans différents centres et différentes périodes. A partir d’une cohorte de 130 patients, un score de gravité continu (score OHCA), basé sur cinq paramètres recueillis à l’admission à l’hôpital (durée de la période de perte de connaissance avant le massage cardiaque, la durée du massage cardiaque, rythme ECG initialement enregistré, créatininémie et lactacidémie) a été construit. Les performances de ce score ont été ensuite validées sur un groupe de 210 patients soignés dans quatre hôpitaux différents (aire sous la courbe ROC 0.88, patients correctement classés dans 81 à 84 % des cas). Ce score reste indépendant de l’utilisation de la sédation.

Divers
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Environ 4 millions de sujets en France reçoivent un traitement antiagrégant ou antivitamine K. Le bénéfice vasculaire de ces traitements est contrebalancé par un risque hémorragique à l’origine d’environ la moitié des hémorragies ulcéreuses iatrogènes. Les facteurs de risque de ces complications sont les antécédents ulcéreux, les associations de plusieurs antithrombotiques, l’association d’un antithrombotique à des corticoïdes ou un AINS sélectif ou non sélectif, l’infection à H. pylori et l’âge supérieur à 70 ans. La prévention des complications digestives hautes repose sur une gastroprotection par inhibiteurs de la pompe à protons chez les patients à risque, en plus d’un traitement d’éradication de H. pylori chez ceux ayant des antécédents d’ulcère ou d’ulcérations gastro-duodénales.

Imagerie
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L’IRM est devenue au cours des récentes années un examen de référence pour l’analyse de la viabilité myocardique. Il s’agit d’une indication de classe I pour le Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance de la Société Européenne de Cardiologie [1].

Diabète et Métabolisme
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Les statines ont démontré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire en prévention primaire et en prévention secondaire chez les patients coronariens. Des études expérimentales suggèrent un effet positif au cours de l’insuffisance cardiaque de ces molécules qui agiraient sur l’activation neuro-hormonale, le remodelage ventriculaire, la dysfonction endothéliale et l’inflammation systémique. Les analyses rétrospectives des grands essais cliniques des statines chez les coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche ont montré le bénéfice de leur utilisation en termes de survenue d’insuffisance cardiaque ou de mortalité. Des études prospectives à faible effectif suggèrent un effet bénéfique des statines chez les insuffisants cardiaques non ischémiques. De larges essais randomisés prospectifs sont en cours pour préciser les effets des statines dans l’insuffisance cardiaque.

Insuffisance coronaire
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Différents paramètres permettant d’évaluer la capacité à l’effort ont prouvé leur intérêt pronostique chez le sujet asymptomatique. Au-delà de l’évaluation du niveau global d’exercice physique, utile mais délicat en pratique clinique, la majorité des informations proviennent de l’épreuve d’effort. La capacité fonctionnelle peut être évaluée par la symptomatologie fonctionnelle au cours de l’examen, la durée de l’exercice lors d’un protocole standardisé ou l’intensité de l’activité mesurée en METs au cours d’une épreuve sur tapis roulant. La fonction chronotrope et la balance sympathique/parasympathique peuvent être évaluées simplement par la capacité à atteindre 85 % de la FMT, l’augmentation de la fréquence cardiaque à l’effort et la récupération (qui doit être supérieure à 12 bpm en 1 minute ou 42 bpm en 2 minutes). Ces critères apportent des informations supplémentaires sur le risque d’événement ou de décès coronaire par rapport à une évaluation basée sur les facteurs de risque classiques et les modifications du segment ST à l’effort chez l’homme et chez la femme. Si la capacité à l’effort doit être évaluée lors de toute épreuve d’effort, les implications thérapeutiques chez le sujet sain ne sont pas encore déterminées.

Therapeutique
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L’oedème aigu pulmonaire cardiogénique est une pathologie très fréquente, d’autant plus fréquente que la population avance en âge. La mortalité au décours d’un premier épisode est importante, avec des taux à 1 an de l’ordre de 50 %. Malgré la grande fréquence de cette pathologie, les traitements médicamenteux disponibles ont en fait peu changé en 35 ans, contrairement à ceux de l’insuffisance cardiaque chronique. Les nouveautés essentielles dans le traitement de l’oedème pulmonaire sont la grande prudence actuellement recommandée dans l’utilisation des diurétiques (compte tenu d’une efficacité modérée dans la grande majorité des cas et d’une innocuité non démontrée), ainsi que la mise en évidence du rôle prépondérant des vasodilatateurs nitrés dans la grande majorité des tableaux cliniques.

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