Revues générales

Cardiologie interventionnelle
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Du fait d’inquiétudes sur la survenue de thromboses tardives de stent après implantation de stent actif (DES), la double antiagrégation plaquettaire a été empiriquement prolongée. Les recommandations américaines et européennes sont sensiblement différentes, les premières préconisant 12 mois contre 6 à 12 mois pour les secondes.
Les résultats concordants d’études randomisées récentes suggèrent l’absence de bénéfice à prolonger la double antiagrégation plaquettaire après implantation d’un stent actif, avec un surrisque hémorragique démontré dans l’une d’entre elles. Ces études comportent cependant certaines limites méthodologiques. Les diabétiques semblent bénéficier d’une double antiagrégation plus prolongée.
Les taux d’événements tardifs, observés dans les registres, après implantation de DES de seconde génération sont très bas. Le développement de nouvelles prothèses et de nouvelles molécules antithrombotiques devrait modifier la donne.

Divers
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Les syndromes de prédisposition aux cancers de l’enfant sont au nombre d’une quarantaine. Cependant, ils sont rares et seraient impliqués dans une proportion estimée de 1 à 10  % des cancers de l’enfant. Il faut les rechercher dans 3 types de situation : une présentation atypique d’un cancer pédiatrique (localisations multiples, type histologique inhabituel) ; un contexte malformatif ou syndromique ; identification de plusieurs cas de cancers précoces chez les apparentés.
Le risque de développer un cancer chez un enfant présentant un syndrome de prédisposition varie selon l’anomalie génétique identifiée. L’objectif est de réduire la mortalité liée au cancer grâce un dépistage précoce. La surveillance lorsqu’elle est décidée est essentiellement clinique et parfois radiologique ou biologique. Idéalement, elle pourra être assurée au moins partiellement par le pédiatre traitant de l’enfant, selon les recommandations établies par l’oncologue pédiatre ou le généticien.

Revues générales
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L’obésité progresse dans le monde et en France. Or, selon le rapport sociologique récent de N. Bajos, le nombre de grossesses interrompues et non désirées est plus élevé chez les femmes obèses, et les risques de complications obstétricales et néonatales plus importants. Ces patientes présentent de hauts risques cardiovasculaires et thrombo-emboliques, c’est pourquoi il est important de bien évaluer le type de contracep-tion dont elles ont besoin et qui leur nuirait le moins.
L’avènement de la chirurgie bariatrique pose également de nouvelles problématiques. En effet, cette intervention, qui est de plus en plus souvent réalisée chez les femmes superobèses, conduit à une reprise rapide de la fécondité. Aussi est-il important de mettre en place des recommandations contraceptives, afin d’éviter une grossesse durant la première année qui suit l’intervention. Cette dernière pourrait être délétère pour la mère et l’enfant en raison des carences alimentaires engendrées par la malabsorption.

Divers
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Epidémiologie
Les infections respiratoires basses, notamment les pneumopathies, cons-tituent la principale cause de mortalité (17 %) chez les enfants de moins de 5 ans, soit 180 000 enfants par an dans le monde. Les pleuropneumopathies sont une complication grave de la pneumopathie (15 à 30 % des pneumopathies hospitalisées selon les articles [1]). On recense 43 cas de pleuropneumopathie pour 100 000 enfants de moins de 5 ans. Elles touchent plus souvent les garçons que les filles et sont plus fréquentes durant la période automno-hivernale [2].

Divers
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Les purpuras thrombopéniques immunologiques (PTI) chroniques ont été récemment redéfinis comme un PTI dont la durée d’évolution est supérieure à 12 mois et non 6 mois comme auparavant [1]. Le traitement de référence des formes sévères symptomatiques reste à ce jour la splénectomie, mais son indication doit tenir compte de l’évolution spontanément favorable toujours possible après plusieurs années d’évolution. D’autre part, de nouveaux médicaments peuvent se discuter dans les formes très symptomatiques, tels que le Mabthera et les agents stimulant la thrombopoïèse, activateurs du récepteur de la thrombopoïétine.

Divers
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Situation du problème
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) de l’enfant touche environ 2 % de la population pédiatrique, avec un pic de fréquence entre 3 et 8 ans. Lorqu’il n’y a pas de facteur de risque (réduction du calibre des voies aériennes supérieures [obésité, macroglossie, pathologies laryngées], malformations cranio-faciales, maladies neuromusculaires) qui augmentent la fréquence du SAOS et nécessitent un traitement spécifique, le SAOS apparaît comme une pathologie isolée. Dans ce cas-là, la première cause du SAOS est l’hypertrophie amygdalienne et la recommandation de la Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou [1] est la réalisation de première intention d’une amygdalectomie (AT), avec ou sans adénoïdectomie (AAT). Nous écartons volontairement de cet exposé les enfants ayant les facteurs de risque sus-cités comme causes de SAOS.

Cardiopathies congénitales
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Le syndrome de Marfan (SM) est la plus fréquente des maladies héréditaires du tissu conjonctif après l’ostéogenèse imparfaite, soit 1/5 000 à 1/7 000 naissances. Cette maladie est autosomique dominante, sa pénétrance est complète (pas de saut de génération), mais son expressivité est variable, même au sein d’une famille. Dans environ 90 % des cas, la maladie est secondaire à une mutation sur le gène de la fibrilline de type 1, porté par le chromosome 15. Le pronostic est dominé par l’atteinte cardiovasculaire (anévrysme, dissection aortique) et le risque de mort subite.

Rhumatologie
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Certains programmes d’entraînement semblent avoir des effets bénéfiques sur le tissu osseux, notamment en réduisant significativement la perte osseuse post-ménopausique.
Les activités physiques en charge associées à des exercices de musculation et d’équilibre ont une action non seulement ostéogénique, mais peuvent agir sur les chutes et pourraient contribuer ainsi à réduire efficacement le risque de fracture. Néanmoins, les gains osseux apparaissent relativement limités et localisés au niveau des sites mécaniquement sollicités. De plus, il apparaît clairement que le maintien de l’entraînement est nécessaire à la conservation du gain osseux obtenu.
Les programmes d’entraînement proposés doivent nécessairement répondre à plusieurs contraintes, notamment être en adéquation avec les capacités physiques des sujets, mais également être relativement attractifs et peu contraignants, ce qui devrait augmenter leur adhérence.

Rhumatologie
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Depuis plus de 50 ans, l’hypothèse que l’alimentation de type occidental serait cause d’ostéoporose a été proposée sur la base d’investigations réalisées chez des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique. Ces études ont suggéré que l’acidose métabolique de l’insuffisance rénale chronique était neutralisée par la mobilisation des bicarbonates présents dans le cristal osseux. D’où l’hypothèse que l’os contribuerait à l’équilibre acido-basique systémique, cela au détriment du bilan calcique. Cette contribution en cas d’insuffisance rénale chronique a été contestée sur la base d’arguments à la fois théoriques et expérimentaux.
Nonobstant cette sérieuse remise en question du rôle de l’os dans la neutralisation des protons en cas d’acidose rénale chronique, l’hypothèse a été reprise dans le contexte de l’ostéoporose survenant sans autres facteurs de risque à l’âge adulte, particulièrement chez les personnes âgées.
Parmi les nutriments, les protéines, surtout celles de source animale, seraient cause de l’ostéoporose observée dans la population générale. Leur influence supposée délétère sur la santé osseuse serait due à une acidose systémique dite “latente”, provoquant une dissolution du cristal osseux.
Cet article présente l’historique de cette théorie. Il décrit ensuite une série d’études cliniques analysées selon des critères de qualité rigoureux qui démontrent qu’il n’y a aucune relation causale entre l’excrétion d’une urine acide, un bilan protonique positif, une diminution de la rétention calcique, une perte osseuse accélérée et finalement un risque accru de fractures ostéoporotiques.

Cardiologie interventionnelle
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La mesure de la réserve coronaire (FFR : Fractional Flow Reserve) s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel et indispensable dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. En effet, son utilisation a été validée dans de larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de “mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon sens clinique. Par ailleurs, son utilisation reste à ce jour limitée pour des questions de remboursement, en cours de discussion avec nos tutelles.
Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique car seule une réalisation rigoureuse de la FFR permet d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques optimisées et in fine d’améliorer le pronostic des patients.

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