Revues générales

Rhumatologie
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Depuis plus de 50 ans, l’hypothèse que l’alimentation de type occidental serait cause d’ostéoporose a été proposée sur la base d’investigations réalisées chez des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique. Ces études ont suggéré que l’acidose métabolique de l’insuffisance rénale chronique était neutralisée par la mobilisation des bicarbonates présents dans le cristal osseux. D’où l’hypothèse que l’os contribuerait à l’équilibre acido-basique systémique, cela au détriment du bilan calcique. Cette contribution en cas d’insuffisance rénale chronique a été contestée sur la base d’arguments à la fois théoriques et expérimentaux.
Nonobstant cette sérieuse remise en question du rôle de l’os dans la neutralisation des protons en cas d’acidose rénale chronique, l’hypothèse a été reprise dans le contexte de l’ostéoporose survenant sans autres facteurs de risque à l’âge adulte, particulièrement chez les personnes âgées.
Parmi les nutriments, les protéines, surtout celles de source animale, seraient cause de l’ostéoporose observée dans la population générale. Leur influence supposée délétère sur la santé osseuse serait due à une acidose systémique dite “latente”, provoquant une dissolution du cristal osseux.
Cet article présente l’historique de cette théorie. Il décrit ensuite une série d’études cliniques analysées selon des critères de qualité rigoureux qui démontrent qu’il n’y a aucune relation causale entre l’excrétion d’une urine acide, un bilan protonique positif, une diminution de la rétention calcique, une perte osseuse accélérée et finalement un risque accru de fractures ostéoporotiques.

Cardiologie interventionnelle
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La mesure de la réserve coronaire (FFR : Fractional Flow Reserve) s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel et indispensable dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. En effet, son utilisation a été validée dans de larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de “mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon sens clinique. Par ailleurs, son utilisation reste à ce jour limitée pour des questions de remboursement, en cours de discussion avec nos tutelles.
Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique car seule une réalisation rigoureuse de la FFR permet d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques optimisées et in fine d’améliorer le pronostic des patients.

Insuffisance cardiaque
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La prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque a fait de grands progrès au cours des dernières années et nous assistons à une augmentation régulière de la prévalence de cette maladie. Mais s’il est essentiel de proposer aux insuffisants cardiaques les meilleurs traitements possibles, il est tout aussi indispensable de prendre en compte tous les aspects leur procurant une amélioration de leur qualité de vie. A ce titre, la possibilité de voyager en avion pour des raisons personnelles ou professionnelles est un élément important. La contrainte principale concerne la montée en altitude, sachant que les cabines des avions de ligne sont habituellement pressurisées à des altitudes équivalentes à moins de 2 500 m.
Les principales contre-indications et précautions avant un vol aérien sont envisagées ici, la préparation du voyage constituant un temps important chez les insuffisants cardiaques. Mais, dans la plupart des cas, les voyages en avion sont envisageables chez ces patients.

Cardiologie interventionnelle
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Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie concernant les infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM-ST+) ont été présentées durant le récent congrès de l’ESC (European Society of Cardiology). (ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012 ; 33 : 2 569-2 619). En voici un résumé des points principaux.

Vasculaire
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L’utilisation d’un estroprogestatif augmente le risque veineux avec tous les produits, même avec la nouvelle génération contenant un estrogène naturel, quelle que soit la voie d’administration, et tout particulièrement la première année après introduction de l’estroprogestatif. Un respect sans faille des contre-indications est une nécessité et la surveillance biologique est une fausse sécurité.
Les risques d’accident vasculaire cérébral ischémique et d’infarctus du myocarde chez les femmes utilisant une contraception estroprogestative sont avérés, mais ils sont plus faciles à éviter que la thrombose veineuse car très dépendants de facteurs déclenchants (tabac après 35 ans, diabète et HTA). La base de la contraception chez la cardiaque est la micropilule progestative, mais la pose d’un DIU est possible.
Le THS est “en cours de réhabilitation cardiovasculaire, les soupçons s’évanouissant les uns après les autres”. Le THS, prescrit de 50 à 59 ans, n’augmente pas le risque cardiovasculaire chez les femmes en bonne santé et pourrait même le diminuer. La voie d’administration de l’estrogène naturel par voie percutanée et l’utilisation conjointe de progestérone naturelle diminue le risque de thrombose veineuse. En revanche, il y a peu de place pour le THS chez les patientes cardiaques, car si l’innocuité cardiovasculaire est établie chez les femmes en bonne santé et de moins de 60 ans, il n’en est pas de même dès qu’existe un facteur de risque. On aura alors recours aux traitements non hormonaux des troubles du climatère.

Revues générales
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Constater un épaississement rétinien lors d’une occlusion veineuse rétinienne (OVR) est habituel ; à côté de l’œdème maculaire secondaire à une rupture de la barrière hémato-rétinienne (le plus fréquent, bénéficiant maintenant de traitements spécifiquement développés dans cette indication), d’autres mécanismes peuvent être en cause. Or, les reconnaître peut conduire à une attitude thérapeutique différente.

Revues générales
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L’œil ne serait-il pas le miroir de l’alimentation ? Si le rôle de la nutrition semble majeur dans la survenue de la DMLA, il est moins connu pour d’autres segments et pathologies oculaires. Or le rôle du stress oxydatif et de ses facteurs métaboliques (index glycémique et charge glycémique) et nutritionnels (vitamine C notamment) semble important. Bien que les preuves définitives manquent encore pour des nutriments spécifiques, une approche globale de la nutrition est sans doute une voie intéressante. Concernant le glaucome, les données sont complexes et feraient intervenir, selon les stades de la maladie, le rapport oméga 3/oméga 6. Les pathologies du vitré, la rétinopathie diabétique impliquent la glycation et la glyco-oxydation. La symptomatologie de l’œil sec est modulée par les acides gras essentiels. Quant à la rétinite pigmentaire, elle peut être améliorée par la vitamine A et les oméga 3 à forte dose.

Divers
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Quoi de neuf dans le domaine des… comment dire ? Le terme de spondylarthropathie n’a plus le vent en poupe : il ne situe pas clairement ce groupe d’affections au rang des maladies inflammatoires. Spondylarthrite paraîtrait naturel, mais le terme est jugé trop proche de celui de spondylarthrite ankylosante (SA), faisant craindre une confusion et une restriction du concept à la seule forme axiale des spondylarthr… opathies. Il nous est donc proposé de parler de “spondyloarthrites”, terme plus proche de la terminologie internationale de “spondyloarthritis”, et de conserver le terme de spondylarthrite pour désigner la SA [1]… Mais l’association de ces deux voyelles sonne assez mal en français. Elle satisfera peut-être nos amis basques, du côté de la Bidassoa.

Divers
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Les avancées dans la connaissance de la polyarthrite rhumatoïde (PR) ont été nombreuses au cours de l’année 2012. Nous proposons d’en faire une revue générale passant de l’épidémiologie au traitement.

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