Réalités Cardiologiques

Le rôle de l’oreillette gauche (OG) a longtemps été sous-estimé dans l’histoire naturelle des cardiomyopathies. Depuis quelques années, on reconnaît son rôle central dans l’évaluation de la fonction diastolique et des pressions de remplissage du ventricule gauche (VG) dans toutes les cardiomyopathies.
L’évaluation de l’OG ne doit plus être limitée à sa dimension antéropostérieure en TM ; la mesure du volume de l’OG en mode biplan est actuellement la méthode de référence, mais l’évaluation de la fonction atriale (réservoir, conduit et contractile) réalisée à l’aide de la méthode des volumes en 2D ou en 3D, ou encore à l’aide du 2D speckle-tracking imaging, est de plus en plus proposée.
Le volume de l’OG a un rôle diagnostique dans la cardiopathie amyloïde et permet un diagnostic précoce dans la cardiopathie de Fabry. Son impact pronostique a été reconnu chez les patients atteints de cardiopathie hypertrophique sarcomérique, et dans la cardiopathie dilatée ischémique et non ischémique.
Enfin, l’oreillette gauche peut être analysée lors d’une IRM cardiaque. Celle-ci a non seulement une excellente résolution spatiale, mais elle permet aussi une mise en évidence de la fibrose atriale avec de nouveaux logiciels. Cette fibrose est associée à une dysfonction atriale et à une altération de la déformation de l’OG, notamment chez les patients avant et après une ablation de la FA.

Toutes les arythmies sont accessibles à un geste d’ablation endocavitaire. Mais en raison de différences de rapport bénéfices/risques, l’ablation n’aura pas la même place dans la stratégie de prise en charge des arythmies.
L’ablation en première intention est la meilleure approche pour les voies accessoires dangereuses et dans le flutter typique. Dans les autres indications, la règle générale est de réserver l’approche invasive aux situations d’échec des antiarythmiques. Cependant, l’ablation peut, dans certaines situations, être proposée en première intention. Dans ces cas, l’évaluation de la balance bénéfices/risques et l’information du patient doivent être rigoureuses et complètes.

En présence d’une insuffisance mitrale (IM) primaire sévère symptomatique, une intervention chirurgicale est indiquée, de préférence une réparation valvulaire. En revanche, la prise en charge des patients asymptomatiques reste controversée. Les recommandations de l’ESC/EACTS privilégient une surveillance attentive jusqu’à l’apparition de critères qui, le plus souvent, sont des mesures et qui, toutes, ont des limites : fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) < 60 % ; diamètre télésystolique du VG ≥ 45 mm ; pression systolique artérielle pulmonaire au repos et à l’effort (respectivement ≥ 50 mmHg et ≥ 60 mmHg) ; volume de l’oreillette gauche (≥ 60 mL/m2). Il convient de s’assurer que l’IM est sévère (surface de l’orifice régurgitant ≥ 0,4 cm2), mais il existe des pièges dans la quantification. L’échocardiographie d’effort est utile pour identifier les patients qui majorent l’IM à l’effort, n’ont pas de réserve contractile ou développent une hypertension pulmonaire à l’effort. Une surveillance attentive requiert le suivi des patients de manière organisée, de préférence dans le cadre d’une clinique des valvulopathies. Une chirurgie précoce peut être envisagée si une réparation durable est hautement probable, ce qui dépend de la valvulopathie mais surtout de l’expérience du chirurgien.

La prise en charge de la syncope représente un véritable enjeu de santé publique. Il s’agit d’un symptôme qui survient fréquemment (3 à 5 % des consultations aux urgences et 1 à 3 % des hospitalisations). Environ 35 % des patients vont également présenter des récidives sur une période de suivi de 3 ans.
Dans la stratégie diagnostique, le premier élément est de savoir – généralement grâce à l’interrogatoire, à l’examen clinique avec recherche d’hypotension orthostatique, à l’ECG et à l’échographie – s’il s’agit d’une syncope grave, liée à une cardiopathie et justifiant l’hospitalisation. Les examens suivants seront réalisés au cas par cas : épreuve d’effort, test d’inclinaison et exploration électrophysiologique (souvent peu utile).
Les enregistreurs implantables de longue durée de dernière génération sont de plus en plus utilisés dans les syncopes inexpliquées récidivantes et ont une grande rentabilité.
Le développement des “unités de syncope” répond aux besoins de santé publique. Il permet une coopération efficace entre différentes spécialités et doit être privilégié au sein des structures hospitalières.