Revues générales

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La moitié des patients qui ont une endocardite infectieuse (EI) doivent être opérés durant la phase initiale de l’EI, pendant l’antibiothérapie. Les raisons pour lesquelles il faut envisager une intervention chirurgicale précoce sont d’éviter une insuffisance cardiaque progressive, des dommages structuraux irréversibles causés par une infection sévère, une embolie systémique. La chirurgie est associée à un risque significatif.
On propose donc une intervention chirurgicale aux patients qui ont des éléments de risque élevé rendant la guérison avec le seul traitement antibiotique improbable, et qui n’ont pas de comorbidités ou de complications trop importantes qui rendraient la chirurgie trop risquée.

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Les anticorps monoclonaux utilisables en thérapeutique sont issus d’un processus complexe de production qui a fait l’objet d’une évolution progressive depuis le milieu des années 1970 jusqu’au début des années 2000, permettant de passer de formes chimériques à des formes 100 % humanisées.
Leur mode de production est plus coûteux que celui des traitements issus de la pharmacologie chimique traditionnelle.
Initialement réservés à des traitements de durée courte à moyenne et à des maladies rares, ils sont progressivement disponibles pour le traitement de maladies à la fois chroniques et de forte prévalence, posant le problème de leur coût pour la collectivité.
L’arrivée possible d’un, voire de deux anticorps monoclonaux en traitement au long cours de prévention des événements cardiovasculaires conduira probablement à une analyse de leur rapport
coût/bénéfice qui conditionnera leurs modalités d’utilisation.

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Le télésuivi-accompagnement de l’insuffisant cardiaque grave bénéficiant des développements techniques récents peut transformer le pronostic, diminuer la fréquence et la durée des hospitalisations et donc faire baisser drastiquement le coût de la prise en charge de cette maladie redoutable. À la lumière des premières expériences, certaines préconisations nous semblent devoir être respectées : simplicité pour le patient, respect des professionnels de santé de proximité, dossier informatisé et système expert performant, sécurisation des données et surtout maintien d’un contact humain médical.
Les expériences françaises sont pour l’instant limitées. La plus aboutie, en termes de volume de la cohorte et de recul, a été déployée en Auvergne. Ses résultats remarquables sont, pour l’essentiel, liés à la transformation de l’observance.
Plusieurs études randomisées sont actuellement en cours. Les freins au développement de ce mode de prise en charge sont peut-être en voie d’être levés.

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L’échographie de stress est une méthode utilisée au quotidien pour le diagnostic et le suivi de la maladie coronaire. L’acquisition des boucles et leur lecture nécessite un apprentissage certain pour obtenir une bonne fiabilité diagnostique.
De multiples pièges peuvent suggérer ou masquer une ischémie myocardique. L’objet de cet article est de présenter les plus fréquents d’entre eux et la façon de les éviter.

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Les patients admis pour syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST ont souvent une atteinte coronaire pluritronculaire qui va impacter leur pronostic. Il est clairement démontré que la revascularisation par angioplastie de la lésion coupable en phase aiguë est capitale pour améliorer le pronostic. Il est aussi de plus en plus clair qu’une revascularisation des lésions non coupables est nécessaire pour réduire le risque d’événement dans le suivi.
De plus en plus d’arguments plaident, non pas pour une revascularisation préventive à la phase aiguë ni même pour une revascularisation en période hospitalière, mais plutôt pour une revascularisation à distance faisant intervenir la FFR (Fractional flow reserve) pour une étude hémodynamique des lésions sélectionnées par l’angiographie.

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Le “sportif du dimanche”, sédentaire ou entraîné, est exposé lors d’efforts au risque de mort subite, rare mais dramatique avant 35 ans et révélant une pathologie cardiaque méconnue, plus fréquente après 40 ans et très souvent d’origine coronaire.
C’est l’interrogatoire minutieux qui évalue les risques cardiovasculaires, les antécédents familiaux, un symptôme évocateur, mais aussi l’intensité et la pratique du sport ainsi que le profil psychologique. L’ECG, non optionnel, détecte la plupart des cardiopathies létales.
Chez le senior, on évalue les risques d’aggravation d’une coronaropathie, d’une myocardiopathie ou d’un trouble du rythme.
Dans tous les cas, le rôle du cardiologue doit se partager entre les conseils pour pratiquer un sport, toujours bénéfique pour la santé, et les indications fermes concernant les limites à ne pas dépasser.
Le certificat de non-contre-indication engage le praticien qui doit peser le risque et ne déclencher les examens complémentaires qu’à bon escient.

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Les valvulopathies médicamenteuses (VM) sont liées à un effet agoniste de certains médicaments sur les récepteurs cardiaques sérotoninergiques 5-HT2B. Le méthysergide, l’ergotamine, la fenfluramine, la dexfenfluramine, le pergolide, la cabergoline, le benfluorex et l’ecstasy sont aujourd’hui les substances inductrices identifiées.
Les VM sont à l’origine de fuites valvulaires essentiellement du cœur gauche, parfois associées à des sténoses, et sont caractérisées sur le plan anatomopathologique par une fibrose engainant les valves. Les atteintes polyvalvulaires sont fréquentes.
L’échocardiographie est l’examen diagnostique clé. Les signes typiques sont un épaississement valvulaire, une rétraction valvulaire et un mouvement valvulaire restrictif systolo-diastolique.
L’évolution est mal connue, avec possibilité de diminution, de stabilisation ou d’aggravation. Les formes frustes sont fréquentes. Les formes graves sont relativement rares et peuvent nécessiter une chirurgie valvulaire.

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L’utilisation des peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP s’est largement développée ces dernières années. En tant que biomarqueurs diagnostiques et pronostiques, ils sont une aide complémentaire précieuse au jugement clinique du patient insuffisant cardiaque.
L’interprétation des taux est assujettie à un certain nombre de paramètres, en particulier l’âge et la fonction rénale du patient ainsi que le contexte clinique dans lequel ils sont dosés. Des taux inférieurs à 100 pg/mL pour le BNP et 1 000 pg/mL pour le NT-proBNP sont de bon pronostic et sont les valeurs retenues comme cible thérapeutique. À défaut d’atteindre ces valeurs, il est indispensable de veiller à ce que les taux de BNP/NT-proBNP ne remontent pas au décours d’une hospitalisation et baissent même progressivement grâce à l’optimisation thérapeutique telle que recommandée par la Société Européenne de Cardiologie.
Les études qui montrent un bénéfice de leur utilisation comme guide thérapeutique sont celles dans lesquelles l’optimisation thérapeutique était la meilleure.
L’utilisation du NT-proBNP sera probablement privilégiée dans les années à venir car, contrairement au BNP, il n’a pas de rôle physiologique dans l’insuffisance cardiaque.

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