Revues générales

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La détermination de la durée optimale de traitement d’une embolie pulmonaire, en vue de prévenir une récidive, constitue une étape clé de la prise en charge thérapeutique et repose sur l’analyse du risque de récidive thromboembolique après l’arrêt du traitement et du risque de complications hémorragiques sous traitement. Deux résultats majeurs sont acquis :
– en présence d’un facteur de risque majeur transitoire, le risque de récidive est faible et ne justifie pas une prolongation du traitement au-delà de 6 mois ;
– en cas de risque élevé de récidive (embolie pulmonaire non provoquée par un facteur transitoire), un traitement prolongé de 1 an ou 2 ans ne réduit pas le risque de récidive à long terme par rapport à 3 ou 6 mois, le choix étant donc un traitement court ou un traitement non limité.
Chez les patients considérés à risque important de récidiver, il est nécessaire d’identifier ceux dont le risque de récidive n’est pas assez élevé pour justifier d’un traitement non limité ; pour les autres, il convient de choisir le traitement prolongé ayant le meilleur rapport bénéfice/risque.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) à dose pleine ou à dose réduite représentent une avancée prometteuse mais ils nécessitent des investigations complémentaires.

Recommandations ESC
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Dans ce document [1], le groupe de travail sur les maladies myocardiques et péricardiques de la Société européenne de cardiologie (Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, European Society of Cardiology, ESC) propose de réviser la définition de la cardiomyopathie dilatée (CMD) dans le but de combler l’écart entre nos connaissances récentes de l’éventail de la maladie et ses manifestations cliniques chez les apparentés des patients, ce qui est fondamental pour le diagnostic précoce de la maladie et la mise en œuvre de mesures préventives potentielles.
Le groupe de travail donne également des indications pratiques qui aideront à identifier les sousgroupes de CMD, pour lesquels une prise en charge étiologique présente un grand intérêt clinique.

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Poser le diagnostic de syndrome de Brugada est lourd de conséquences. Si le défibrillateur ne doit pas être proposé à tous les patients asymptomatiques, ceux-ci doivent cependant bénéficier d’une prise en charge personnalisée et inscrite dans la durée. Ce diagnostic impose l’éviction de médicaments et des situations favorisant les arythmies ventriculaires ainsi que la reconnaissance par les patients des signes d’alerte.
Le risque de mort subite n’est pas négligeable chez les patients asymptomatiques. Sa stratification passe indiscutablement par le caractère spontané ou induit de l’aspect ECG de type 1, probablement à nouveau par la stimulation ventriculaire programmée et éventuellement par les marqueurs ECG. Cette prise en charge doit s’appuyer sur l’expertise des centres de référence ou de compétences des maladies cardiaques héréditaires et être étendue aux apparentés au premier degré qui le souhaitent.

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L’échographie transœsophagienne reste un outil diagnostique indispensable dans le quotidien cardiologique. L’examen nécessite un apprentissage minutieux, avec des prérequis anatomiques et une période de formation technique auprès d’une personne expérimentée. Autonome, l’opérateur devra réaliser un examen complet et systématique qu’il interprétera et orientera en fonction d’un contexte clinique. L’acquisition de compétences échographiques lui permettra d’éviter les différents pièges de l’ETO (artéfacts, variantes anatomiques au niveau du cœur droit et gauche et diagnostics alternatifs).

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La diminution de l’utilisation des prothèses mécaniques au profit des bioprothèses observée au cours des dernières décennies a plusieurs explications.
La première est démographique, due à l’augmentation des pathologies valvulaires dégénératives du fait du vieillissement de la population.
La deuxième est liée aux progrès de la chirurgie et à l’amélioration de la durabilité des bioprothèses, incitant des patients de plus en plus jeunes à choisir ces dernières pour privilégier leur qualité de vie et éviter les complications du traitement anticoagulant au long cours, malgré la perspective d’une réintervention ultérieure.
La troisième est liée au développement des interventions valvulaires percutanées : les implantations “valve-in-valve” par cathéter sont déjà, et seront encore plus à l’avenir, une alternative privilégiée à la chirurgie pour le traitement des dégénérescences de bioprothèses.

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L’insuffisance cardiaque est un syndrome complexe entraînant une rétention d’eau et de sel.
La congestion est un facteur de mauvais pronostic. Les outils à disposition du cardiologue pour combattre la congestion reposent surtout sur le régime hyposodé et les diurétiques. Un apport de sel ne dépassant pas 6 g par jour est conseillé dans l’insuffisance cardiaque.
Les diurétiques sont efficaces sur la congestion. La combinaison de diurétiques (diurétiques de l’anse et thiazidiques) peut être utile en cas de résistance aux diurétiques de l’anse. Les anti-aldostérones tiennent une place à part du fait de leur rôle cardioprotecteur.

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L’estimation du risque résiduel (autrement dit, celui de refaire un événement ischémique) et les traitements de prévention secondaire sont deux éléments clés dans la prise en charge du patient coronarien après un syndrome coronaire aigu (SCA). 
Il existe globalement deux phases au cours du suivi d’un patient coronarien : les 6-12 premiers mois, durant lesquels le risque résiduel est très élevé (patient à très haut risque, courbe d’événements non linéaire qui décroît au fil du temps), et la période au-delà de 6-12 mois après l’événement initial
(patient stabilisé, risque qui devient linéaire au cours du temps mais qui est loin d’être nul).
Il est donc primordial pour le praticien de pouvoir identifier ces patients à risque de récidive afin de leur proposer un suivi plus rapproché et/ou une stratégie de traitement plus agressive.

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La moitié des patients qui ont une endocardite infectieuse (EI) doivent être opérés durant la phase initiale de l’EI, pendant l’antibiothérapie. Les raisons pour lesquelles il faut envisager une intervention chirurgicale précoce sont d’éviter une insuffisance cardiaque progressive, des dommages structuraux irréversibles causés par une infection sévère, une embolie systémique. La chirurgie est associée à un risque significatif.
On propose donc une intervention chirurgicale aux patients qui ont des éléments de risque élevé rendant la guérison avec le seul traitement antibiotique improbable, et qui n’ont pas de comorbidités ou de complications trop importantes qui rendraient la chirurgie trop risquée.

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Les anticorps monoclonaux utilisables en thérapeutique sont issus d’un processus complexe de production qui a fait l’objet d’une évolution progressive depuis le milieu des années 1970 jusqu’au début des années 2000, permettant de passer de formes chimériques à des formes 100 % humanisées.
Leur mode de production est plus coûteux que celui des traitements issus de la pharmacologie chimique traditionnelle.
Initialement réservés à des traitements de durée courte à moyenne et à des maladies rares, ils sont progressivement disponibles pour le traitement de maladies à la fois chroniques et de forte prévalence, posant le problème de leur coût pour la collectivité.
L’arrivée possible d’un, voire de deux anticorps monoclonaux en traitement au long cours de prévention des événements cardiovasculaires conduira probablement à une analyse de leur rapport
coût/bénéfice qui conditionnera leurs modalités d’utilisation.

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