Revues générales

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Le défaut d’observance est observé chez un patient sur deux en prévention primaire avec un doublement de la mortalité cardiovasculaire. Les mécanismes sont nombreux, parfois complexes et souvent intriqués.
Dans cet article, nous avons focalisé sur le lien entre inobservance intentionnelle et effets secondaires musculaires des statines. Les effets secondaires musculaires semblent fréquents sous statine mais cela est lié à leur grande fréquence en population générale indépendamment de tout traitement. Nous proposons quelques recommandations pour mieux gérer ces effets secondaires et, par conséquent, favoriser l’observance.

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Il est important de bien connaître la définition de l’aspect de repolarisation précoce associé à une augmentation du risque de mort subite. L’interrogatoire et l’ECG sont la pierre angulaire de la prise en charge. Il n’existe pas de test pharmacologique fiable pour identifier les personnes à haut risque de mort subite, qui représentent moins de 0,1 % des personnes avec cet aspect, et l’exploration électrophysiologique n’a pas montré d’intérêt pronostique.
Toutefois, en présence d’un point J surélevé > 0,2 mV dans les dérivations inférieures avec un segment ST horizontal ou descendant et/ou d’une histoire familiale de mort subite, il nous semble important d’aller au-delà du bilan ECG, Holter-ECG, ETT et épreuve d’effort. Dans ce contexte, il est préférable d’adresser le patient à un centre habitué à gérer ce type de pathologie.

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La resynchronisation cardiaque a prouvé sa supériorité sur des critères durs de mortalité et d’hospitalisation par rapport au traitement médical dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée associée à un élargissement des QRS. En ce qui concerne le bénéfice du défibrillateur en prévention primaire chez ces patients avec indication à une resynchronisation, il est pressenti pour les patients porteurs de cardiopathie ischémique ; en revanche, les données sont moins robustes pour les cardiomyopathies dilatées car peu d’études se sont intéressées à cette problématique.
Ainsi, les recommandations ne sont pas formelles et la sélection des patients pour l’indication d’un défibrillateur associé à une resynchronisation ne doit pas se faire sur la seule fraction d’éjection, mais doit également prendre en compte les facteurs de fragilité ainsi que les comorbidités qui sont corrélés au risque de mortalité globale.

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Depuis le début de l’année 2020, la COVID-19 nous oblige à adapter nos pratiques. Lors de la première vague, beaucoup de procédures interventionnelles ont dû être reportées pour libérer du personnel et des lits de soins critiques. Or, les patients ayant un rétrécissement aortique (RA) serré sont d’une part exposés en cas de retard de prise en charge à un risque de décompensation cardiaque et de mort subite, et d’autre part à la survenue d’infection nosocomiale grave à la COVID-19. Il a donc fallu s’adapter à cette pandémie en priorisant les patients en fonction de leurs symptômes et de la sévérité de leur RA.
L’approche “minimaliste”, proposée dans notre centre depuis de nombreuses années avec réduction des ressources et des durées de séjour, apparaît comme une solution au risque d’infection nosocomiale et à la diminution des ressources hospitalières en permettant une sortie d’hospitalisation plus rapide.

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Le diagnostic d’une syncope est basé sur un bilan initial précis comportant un interrogatoire, un examen clinique, un ECG et éventuellement un bilan biologique. Ce bilan permet de déterminer le niveau de risque du patient et la nécessité d’une hospitalisation pour permettre une prise en charge rapide et adéquate en cas de risque élevé. En l’absence de diagnostic, l’implantation d’un moniteur ECG avec télésurveillance permet d’obtenir un complément d’information.

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Le remodelage cardiaque est un élément clé de la progression de l’insuffisance cardiaque, notamment à FEVG altérée. Récemment, le concept de remodelage inverse a été évoqué. Il s’agit de la diminution des volumes VG de plus de 20 % et de l’amélioration de la FEVG obtenue grâce aux traitements. En aucun cas il ne s’agit d’une guérison. Les anomalies génétiques, métaboliques… persistent et l’arrêt des traitements est accompagné d’une nouvelle dégradation.
L’association sacubitril/valsartan a un impact majeur sur le remodelage cardiaque, mais aussi sur les événements cliniques. Une autre nouvelle classe thérapeutique – les inhibiteurs des SGLT2 – a également un effet important sur des critères cliniques et semble avoir un bénéfice sur le remodelage cardiaque.
La diminution de la concentration du NT-proBNP ou une concentration basse de NT-proBNP obtenues sous l’effet du traitement peuvent prédire l’importance du remodelage inverse.

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La Lp(a) est une lipoprotéine athérogène dont l’intérêt rebondit actuellement en raison de nouvelles thérapeutiques prometteuses permettant de réduire le taux circulant de façon très importante. Cette lipoprotéine connue depuis de nombreuses décennies est associée de manière indépendante au risque de morbi-mortalité coronaire, d’accident vasculaire cérébral ischémique et de rétrécissement aortique. Son dosage est recommandé (non remboursé en France) chez les patients en prévention primaire à très haut risque et au moins une fois dans la vie (la Lp(a) est déterminée génériquement et un seul dosage suffit) chez ceux avec des antécédents de maladie coronaire ou cérébrale ischémique précoce, et en prévention secondaire chez les récidivistes bien que sous traitement par statine.
Il est nécessaire d’attendre les études de phase III visant à réduire le risque de maladie athérosclérotique chez des patients en prévention secondaire avec une élévation de la Lp(a) pour pouvoir associer ce traitement à l’arsenal thérapeutique hypolipémiant (statine, ézétimibe, anti-PCSK9) actuellement disponible.

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Le scanner coronaire permet une acquisition volumique de l’ensemble du massif cardiaque pour une étude anatomique. Plus particulièrement, il donne accès à une investigation des artères coronaires comprenant leur lumière artérielle mais surtout leur paroi, siège de l’athérosclérose. Le dépistage de l’athérosclérose coronaire permet d’évaluer le risque de survenue d’un infarctus du myocarde. Les plaques hypodenses, potentiellement instables, sont davantage corrélées au risque d’infarctus du myocarde que les plaques calcifiées, la calcification étant l’étape de stabilisation de la plaque athéroscléreuse.
En permettant le dépistage de tous les types de plaques athéromateuses, calcifiées ou non, le coro­scanner est un outil idéal de screening de la population générale pour dépister et traiter les individus à risque. Une campagne de dépistage systématique de l’athérosclérose coronaire par coroscanner basée sur l’âge pourrait être discutée.

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La reprise du travail après un événement cardiovasculaire est liée à de nombreux paramètres et repose entièrement sur la décision du médecin du travail, et plus particulièrement sur le médecin d’aptitude en fonction du poste de travail. Le cardiologue traitant ne pourra pas intervenir ici, que ce soit dans un sens (aptitude) ou dans l’autre (inaptitude). Il ne peut que donner le plus précisément possible un compte rendu de l’état du patient pour permettre au médecin du travail de prendre sa décision.
Cependant, le cardiologue reste soumis au secret médical vis-à-vis de la famille, du médecin du travail et des autorités. Il n’a pas le pouvoir de déclarer une aptitude, mais il a un devoir d’information. Son rôle, lorsqu’une contre-indication existe, est de convaincre le patient de son état et lui expliquer qu’il doit informer son médecin du travail. Dans certains cas, comme la reprise de la conduite automobile, à titre privé ou professionnel, il peut solliciter un médecin agréé pour statuer sur son aptitude.

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L’imagerie de déformation ou strain est dorénavant un outil accessible à quasiment tous les cardiologues. Son utilisation permet d’améliorer l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche mais aussi d’approcher la caractérisation tissulaire et la mécanique cardiaque. Le strain utilise l’analyse du déplacement myocardique par le tracking des speckles (marqueurs acoustiques naturels) permettant de fournir une quantification de la fonction systolique longitudinale précise et reproductible.
Les données concernant les applications cliniques de cette technique et leur intérêt diagnostique et pronostique sont de plus en plus nombreuses. Ce paramètre devient donc progressivement indispensable dans la pratique quotidienne des imageurs pour l’interprétation de troubles de la cinétique segmentaire ou le dépistage d’une dysfonction débutante, en cas de discordances entre les symptômes et les marqueurs de fonction systolique et diastolique conventionnels mais aussi en cas de modifications géométriques (ex : hypertrophie) ou d’asynchronisme.

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