Recommandations ESC

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Les recommandations de 2010 de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA) proposent une stratégie antithrombotique reposant sur l’évaluation du risque embolique avec un nouveau score de risque, le score CHA2DS2-VASc, en parallèle à l’évaluation du score de risque hémorragique, avec aussi un nouveau score, le score HAS-BLED (la signification de ces termes et leurs modalités d’emploi seront précisées dans cet article). Le score CHA2DS2-VASc augmente nettement le nombre de patients qui vont justifier d’un traitement anticoagulant. Le score HAS-BLED tend à en restreindre plus modérément le nombre, non plus en fonction de critères d’inefficacité du traitement mais essentiellement en fonction de critères de risque hémorragique. Si ces recommandations font une large part aux anticoagulants, elles soulignent les limites de l’aspirine pour la prévention du risque embolique.

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Le risque thrombo-embolique de la FA paroxystique est moins bien documenté que celui de la FA permanente et ces patients n’ont représenté qu’une minorité (inférieure à 30 %) des patients inclus dans les essais thérapeutiques évaluant des stratégies antithrombotiques. Cependant, il peut être admis que le risque d’AVC de la FA paroxystique n’est pas différent de celui de la FA permanente et de celui de la FA persistante, et dépend de la présence ou non des marqueurs de risque embolique. De ce fait, les stratégies antithrombotiques à adopter dans ce cas sont les mêmes que dans les autres types de fibrillation auriculaire.

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Utilisation des scores d’évaluation du risque embolique et hémorragique
Tous ces cas pratiques concernent un patient qui consulte pour un bilan cardiologique demandé par le médecin traitant du fait de la constatation d’un rythme cardiaque irrégulier, non rapide et asymptomatique. La stratégie discutée est celle du traitement antithrombotique au long cours et non pas à court terme et non pas celle du traitement proprement rythmologique.

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Les précédents consensus déploraient que les anomalies ECG du sportif atteignent 50% des cas, d’où la nécessité d’explorations complémentaires si nombreuses qu’elles en devenaient impossibles ne serait-ce qu’économiquement.
La cohorte historique de Pellicia (1) répartissait 1005 athlètes de haut niveau en 14,5% de franchement anormaux, 26% de modérément anormaux et 60% de normaux ou n’ayant que des anomalies mineures. Les 40% d’anormaux soit 402 cas comprenaient eux mêmes 70% de haut voltages isolés de QRS ou de repolarisation précoces (respectivement 233 et 59 soit 55 et 15%) reclassés en physiologiques grâce aux nouveaux critères présentés ici et rétrospectivement appliqués à cette cohorte. Les 11% de patients de la cohorte totale, soit 110 cas présentant d’autres anomalies, rares ou atypiques, restaient donc suspects et devaient être explorés, ce qui représentait quand même une diminution des 3/4 des cas à explorer, principalement aux dépens des critères isolés de haut voltage et des repolarisations précoces.

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Le texte de l’HAS (actualisation des recommandations professionnelles dans le traitement médicamenteux du diabète de type 2, novembre 2006) est axé sur le traitement du diabète avéré, le texte est remarquablement clair, simple et synthétique ; celui de l’ESC (diabète, prédiabète et maladies cardiovasculaires, janvier 2007), établi en association avec l’Association Européenne d’Etude du Diabète, porte plus particulièrement sur le diagnostic du diabète et des troubles du métabolisme glucidique en général et sur le risque lié au diabète et aux états prédiabétiques en insistant sur la valeur diagnostique et pronostique essentielle de la glycémie 2 heures après charge orale en sucre.

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La méthode de choix pour la quantification du RM est, quand elle est réalisable, la planimétrie ; la mesure du temps de demi-pression sur le flux mitral est une méthode complémentaire et celle du gradient moyen, très dépendante de la fréquence et des flux, ne doit contribuer qu’à la cohérence avec les autres mesures, en particulier en rythme sinusal.

Rythmologie
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Il y a à peine quelques semaines, l’ACC, l’AHA et l’ESC proposaient de nouvelles recommandations pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA). Ces recommandations représentent une mise à jour de celles utilisées jusqu’ici et qui dataient de 2001. Dans cet article, nous vous proposons les grandes lignes de ce texte ; des commentaires sont indiqués en italiques.

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L’écho 3 D, la mesure du BNP dans la stratification, l’écho de stress, l’écho-dobu en cas d’insuffisance cardiaque associée ne sont pas encore recommandés. Ce sera pour les prochaines recommandations (NDLR). En revanche, l’IRM est considérée comme la première alternative à l’échographie quand celle-ci est techniquement insuffisante tant dans la quantification de la fuite que dans l’évaluation de la fonction VG associée. Rappelons que l’échographie est très opérateur-dépendante (rien de plus facile que de se tromper dans une mesure de rayon de PISA), ce qui est bien moins vrai avec l’IRM (NDLR).

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