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Dermatologie
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En l’absence de traitement éradicateur, la prise en charge se fixe plusieurs objectifs :
– à court terme : assurer le confort quotidien, préserver les fonctions vitales dans les poussées graves,
– à moyen terme : s’opposer à l’évolution prévisible des atteintes viscérales, prévenir les poussées, empêcher les récidives thrombotiques, préserver l’insertion socio-professionnelle,
– à long terme : limiter les séquelles du lupus et les effets délétères des traitements.

Passerelles
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Depuis la découverte de l’insuline, les efforts se sont concentrés sur l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique pour prévenir l’apparition des complications liées au diabète. Améliorer l’équilibre glycémique repose en particulier sur la définition du meilleur schéma d’insulinothérapie selon les patients, sur l’adaptation des doses et aussi sur la qualité des insulines qui permettent de reproduire au plus près l’insulinosécrétion pancréatique physiologique. Si les premières insulines étaient d’origine animale avec des problèmes de réaction locale aux points d’injection et d’immunogénicité, les insulines dont on dispose actuellement ont quasiment éliminé ces inconvénients et offrent une cinétique plus satisfaisante.

Diabète et Métabolisme
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L’athérosclérose est une pathologie chronique de la paroi artérielle. L’étiologie est complexe, mais il est certain qu’une réaction inflammatoire entretenue par les interactions leucocytes, plaquettes et cellules endothéliales accompagne la maladie tout au long de son évolution et joue un rôle très important. Pendant les phases les plus critiques, les marqueurs d’inflammation du sang circulant augmentent considérablement. Curieusement, ces vagues d’inflammation surabondante ne sont pas liées à l’apparition de nouvelles cibles antigéniques, mais sont plutôt en relation avec une dérégulation de la réponse immunitaire. Ainsi, le traitement par libération locale d’immunosuppresseurs (sirolimus) via des prothèses endoartérielles (stents actifs) a considérablement amélioré le résultat des procédures de revascularisation. Il reste néanmoins à trouver une solution efficace pour réguler non seulement l’activation démesurée des leucocytes mais aussi celle des plaquettes. Le défi du futur est donc de cibler les mécanismes de contrôle global de l’interface entre les cellules du sang (leucocytes, plaquettes) et des vaisseaux (endothélium), défaillants chez les patients instables.

Chirurgie
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La pathologie de la crosse aortique comprend principalement les anévrysmes, les dissections et les ruptures traumatiques de l’isthme. Longtemps traités par chirurgie ouverte, le développement des techniques endovasculaires a modifié considérablement les approches thérapeutiques.
La crosse de l’aorte pose des difficultés techniques et technologiques plus importantes en raison des angulations, de la naissance des troncs supra-aortiques et de la proximité des valves aortiques.
L’amélioration spectaculaire de l’imagerie et en particulier la disponibilité des scanners multibarrette permet une analyse précise de l’anatomie aortique. Une reconstruction informatique permet de choisir la meilleure stratégie et de proposer un traitement
individualisé “à la carte”. Selon la localisation de la pathologie à traiter, différentes options sont possibles.
La moindre agressivité des techniques endovasculaires autorise le traitement des patients à haut risque pour lesquels une technique ouverte est contre-indiquée. Une bonne collaboration entre les radiologues vasculaires, les chirurgiens vasculaires et les chirurgiens cardiaques est indispensable pour optimiser les différents choix.

Rythmologie
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L’efficacité du défibrillateur pour la prévention primaire de la mort subite chez les patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche d’origine ischémique ou primitive est maintenant largement démontrée dans différentes études. Cependant, les patients inclus dans ces études sont beaucoup moins âgés que les patients de la vie courante, leurs fractions d’éjection moyennes sont très basses, le gain absolu de mortalité est relativement modéré (1,8 à 3,4 % par an) et à mettre en balance avec le coût et la morbidité du défibrillateur. Le bénéfice du défibrillateur est net sur la mortalité rythmique, mais la majorité des patients continue à mourir d’insuffisance cardiaque progressive. Il n’y a pas de preuve de l’efficacité du défibrillateur chez les patients âgés. Ainsi, la décision d’implantation d’un défibrillateur en prévention primaire dans la dysfonction ventriculaire gauche devrait être basée sur une analyse individuelle du rapport bénéfice/coût.

Insuffisance coronaire
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Le risque d’accident cardiaque lié au sport en général a toujours été une question passionnelle car chacun a à l’esprit une histoire d’accident lors d’une compétition sportive sans avoir besoin de remonter jusqu’à l’époque antique, du soldat grec Pheidippides, mort selon la légende après sa course à pied entre Marathon et Athènes. Ce fut par exemple le cas du malaise de notre président à l’occasion d’un jogging ou la fameuse phrase “no sport” de Winston Churchill.

Valvulopathies
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Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) touche préférentiellement les sujets âgés aux comorbidités souvent multiples. La coexistence d’un RAC et d’une pathologie non cardiaque nécessitant une chirurgie n’est donc pas une éventualité rare. L’existence d’un RAC est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité périopératoire et le risque opératoire augmente avec la sévérité du RAC [1].

Passerelles
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La survenue d’une hypoglycémie est fréquente et quasi inéluctable dans le diabète insulino-dépendant. Elle n’est pas exceptionnelle dans le diabète de type 2 traité par des insulino-sécréteurs (sulfonylurées, glinides). Exceptionnellement dangereuses parce qu’identifiées par des signes d’appel parfois impressionnants, les hypoglycémies altèrent la qualité de vie. Les hypoglycémies nocturnes sont particulièrement fréquentes lors de l’insulinothérapie intensifiée dont elles constituent une des limites.

Pédiatrie
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C’est toujours un défi de sélectionner dans les publications de l’année le best of dans un domaine très spécialisé comme la cardiologie congénitale et pédiatrique. Cet exercice renouvelé chaque année reste difficile et l’importance des travaux sélectionnés ne peut parfois être appréciée que par le fait médical ou la publication parfois confidentielle (réservée aux ultraspécialistes) qui en sont la source. J’ai donc choisi pour 2009 de rester dans les domaines généraux de l’épidémiologie des cardiopathies congénitales, de leur détection et de leur suivi et d’évoquer brièvement deux autres actualités : l’arrêt cardiaque extrahospitalier et les nouvelles recommandations concernant la prévention de l’endocardite d’Osler.

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