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Hypertension artérielle
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Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les diurétiques sont fréquemment associés dans la thérapeutique cardiovasculaire, notamment pour le traitement de l’hypertension artérielle (HTA) et de l’insuffisance cardiaque. En monothérapie, ces molécules ont largement prouvé leur efficacité sur la mortalité et la morbidité au cours de nombreux essais thérapeutiques de grande envergure et, à doses usuelles, elles sont généralement bien tolérées.

Passerelles
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Si l’on implante à 2 groupes de rats une pompe osmotique qui injecte en continu soit du sérum salé (aux témoins), soit de la nicotine, la courbe de poids de ces derniers s’infléchit au début par rapport à celle des témoins : c’est l’effet catécholaminergique de la stimulation nicotinique. Le foie libère du glucose, à partir du glycogène, mais le stock en est faible. L’effet porte surtout sur les graisses, les adipocytes libèrent des acides gras, ils économisent le glucose, ce qui soutient l’hyperglycémie qui agit sur les récepteurs hypothalamiques et coupe l’appétit, mais la réduction de poids est temporaire. La croissance reprend, témoignant d’une adaptation.

Dermatologie
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La prise en charge n’est pas la même dans la forme primitive et dans la forme secondaire. Dans la forme primitive, qui est peu invalidante dans 85 % des cas, il s’agit plus de rassurer les patients quant au caractère bénin de l’acrosyndrome, et son évolution favorable dans 30 à 50 % des cas après 10 ans de suivi. Le traitement est basé sur la prévention de l’aggravation (ne pas fumer, ne pas maigrir brutalement, éviter les médicaments vasoconstricteurs) et sur la protection vis-à-vis du froid.

Dermatologie
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Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est défini comme l’association d’un événement clinique (thrombose artérielle ou veineuse et/ou événement obstétrical) et d’un anticorps antiphospholipidique (APL) (tableau I).
La recherche d’anticorps antiphospholipides se fait autour de trois éléments principaux :
– anticoagulant circulant de type lupique (ACC),
– anticardiolipide (aCL),
– anti-β2-Gp1.
L’anticoagulant circulant, dont le nom peut prêter à confusion car à l’origine de thrombose et non de saignement, est suspecté sur un allongement du Temps de Céphaline Activé (TCA). La technique de dépistage d’un ACC consiste à mélanger le sérum du malade avec un sérum de sujet témoin ; si le TCA du mélange reste allongé, c’est qu’il existe un inhibiteur de la coagulation chez le malade.

Dermatologie
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Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est défini par l’association de thromboses artérielles, veineuses ou microvasculaires et/ou de manifestations obstétricales (avortements, prématurité, éclampsie…) à la présence durable d’anticorps antiphospholipides : anticardiolipine (aCL), anti-β2GP1 et/ou lupus anticoagulant (LA) [1]. Le SAPL peut être associé à d’autres affections dysimmunitaires, notamment le lupus érythémateux systémique (LES), mais peut aussi être isolé, lorsqu’il n’existe aucune autre pathologie infectieuse, tumorale ou métabolique sous-jacente, ou de prise de médicaments inducteurs, et est alors qualifié de “primaire”, L’étiologie du SAPL est inconnue et probablement multifactorielle, alliant comme souvent dans les maladies auto-immunes des facteurs

Dermatologie
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En l’absence de traitement éradicateur, la prise en charge se fixe plusieurs objectifs :
– à court terme : assurer le confort quotidien, préserver les fonctions vitales dans les poussées graves,
– à moyen terme : s’opposer à l’évolution prévisible des atteintes viscérales, prévenir les poussées, empêcher les récidives thrombotiques, préserver l’insertion socio-professionnelle,
– à long terme : limiter les séquelles du lupus et les effets délétères des traitements.

Passerelles
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Depuis la découverte de l’insuline, les efforts se sont concentrés sur l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique pour prévenir l’apparition des complications liées au diabète. Améliorer l’équilibre glycémique repose en particulier sur la définition du meilleur schéma d’insulinothérapie selon les patients, sur l’adaptation des doses et aussi sur la qualité des insulines qui permettent de reproduire au plus près l’insulinosécrétion pancréatique physiologique. Si les premières insulines étaient d’origine animale avec des problèmes de réaction locale aux points d’injection et d’immunogénicité, les insulines dont on dispose actuellement ont quasiment éliminé ces inconvénients et offrent une cinétique plus satisfaisante.

Diabète et Métabolisme
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L’athérosclérose est une pathologie chronique de la paroi artérielle. L’étiologie est complexe, mais il est certain qu’une réaction inflammatoire entretenue par les interactions leucocytes, plaquettes et cellules endothéliales accompagne la maladie tout au long de son évolution et joue un rôle très important. Pendant les phases les plus critiques, les marqueurs d’inflammation du sang circulant augmentent considérablement. Curieusement, ces vagues d’inflammation surabondante ne sont pas liées à l’apparition de nouvelles cibles antigéniques, mais sont plutôt en relation avec une dérégulation de la réponse immunitaire. Ainsi, le traitement par libération locale d’immunosuppresseurs (sirolimus) via des prothèses endoartérielles (stents actifs) a considérablement amélioré le résultat des procédures de revascularisation. Il reste néanmoins à trouver une solution efficace pour réguler non seulement l’activation démesurée des leucocytes mais aussi celle des plaquettes. Le défi du futur est donc de cibler les mécanismes de contrôle global de l’interface entre les cellules du sang (leucocytes, plaquettes) et des vaisseaux (endothélium), défaillants chez les patients instables.

Chirurgie
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La pathologie de la crosse aortique comprend principalement les anévrysmes, les dissections et les ruptures traumatiques de l’isthme. Longtemps traités par chirurgie ouverte, le développement des techniques endovasculaires a modifié considérablement les approches thérapeutiques.
La crosse de l’aorte pose des difficultés techniques et technologiques plus importantes en raison des angulations, de la naissance des troncs supra-aortiques et de la proximité des valves aortiques.
L’amélioration spectaculaire de l’imagerie et en particulier la disponibilité des scanners multibarrette permet une analyse précise de l’anatomie aortique. Une reconstruction informatique permet de choisir la meilleure stratégie et de proposer un traitement
individualisé “à la carte”. Selon la localisation de la pathologie à traiter, différentes options sont possibles.
La moindre agressivité des techniques endovasculaires autorise le traitement des patients à haut risque pour lesquels une technique ouverte est contre-indiquée. Une bonne collaboration entre les radiologues vasculaires, les chirurgiens vasculaires et les chirurgiens cardiaques est indispensable pour optimiser les différents choix.

Rythmologie
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L’efficacité du défibrillateur pour la prévention primaire de la mort subite chez les patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche d’origine ischémique ou primitive est maintenant largement démontrée dans différentes études. Cependant, les patients inclus dans ces études sont beaucoup moins âgés que les patients de la vie courante, leurs fractions d’éjection moyennes sont très basses, le gain absolu de mortalité est relativement modéré (1,8 à 3,4 % par an) et à mettre en balance avec le coût et la morbidité du défibrillateur. Le bénéfice du défibrillateur est net sur la mortalité rythmique, mais la majorité des patients continue à mourir d’insuffisance cardiaque progressive. Il n’y a pas de preuve de l’efficacité du défibrillateur chez les patients âgés. Ainsi, la décision d’implantation d’un défibrillateur en prévention primaire dans la dysfonction ventriculaire gauche devrait être basée sur une analyse individuelle du rapport bénéfice/coût.

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