Auteur Fauchier L.

Cardiologie B, Pôle Coeur Thorax Vasculaire Hémostase, Centre Hospitalier Universitaire Trousseau, TOURS.

Dossier : FA et insuffisance cardiaque
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Le contrôle de la fréquence cardiaque (FC) est une des clés de la prise en charge de la fibrillation atriale (FA), même chez les patients traités par une stratégie de contrôle du rythme. Le choix du contrôle de la FC, de ses objectifs et de ses moyens dépend des symptômes et des caractéristiques cliniques du patient. La tendance actuelle est de ne pas fixer d’objectifs trop stricts de contrôle de la FC si les symptômes de la FA sont peu invalidants et si l’éventuelle insuffisance cardiaque est contrôlée.
L’ablation du nœud atrioventriculaire avec implantation d’un stimulateur cardiaque est utilisée comme approche de dernier recours pour le contrôle de la FC, mais ce doit être une option précoce dans la prise en charge des patients avec FA traités par resynchronisation biventriculaire.
Bien que le contrôle de la FC soit (avec la prévention de l’AVC) le premier problème de prise en charge pour les patients avec FA, de nombreuses questions sans réponse subsistent, en particulier sur la cible optimale de FC et sur l’identification des patients qui nécessitent une prise en charge plus agressive pour éviter une dégradation hémodynamique et des événements cardiovasculaires plus graves au cours du suivi.

Dossier : FA silencieuse
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Le principal avantage de l’ablation de la fibrillation atriale (FA) résidant dans la réduction des symptômes, l’utilité d’un monitoring ECG des patients asymptomatiques après ablation peut être débattue. Après ablation, l’incidence des épisodes de FA asymptomatique varie entre 0 et 20 %. Plus les durées de monitoring ECG sont longues, plus les taux de dépistage de FA sont élevés. Les moniteurs implantables sous-cutanés permettent donc d’identifier les épisodes moins fréquents de FA.
Les patients vus dans le cadre d’essais cliniques ou chez lesquels l’anticoagulant pourrait être arrêté doivent ainsi avoir une surveillance rapprochée pour dépister la FA silencieuse. Cependant, la détection ou non de FA silencieuse ne doit pas déterminer une approche différente pour la stratégie antiarythmique ni pour l’anticoagulation qui reste, pour le moment, basée sur le score CHA2DS2-VASc. La détection des arythmies atriales silencieuses permet cependant de mieux appréhender le risque de récidives à long terme et les éventuels moyens à mettre en œuvre compte tenu des mécanismes électrophysiologiques qui en sont potentiellement responsables.

Revues générales
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Les recommandations récentes pour la prise en charge de la fibrillation atriale non valvulaire indiquent qu’un traitement anticoagulant par AVK ou anticoagulant oral direct (AOD) est justifié pour tous les patients qui ont un score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 1 ou 2.
La notion de bénéfice clinique net essaie de faire la part des choses entre l’effet thérapeutique favorable attendu et les risques hémorragiques propres à ces thérapeutiques anticoagulantes. Le bénéfice clinique net des anticoagulants est positif pour les scores de risque thrombo-emboliques peu élevés, mais c’est lorsque le score CHA2DS2-VASc est élevé que le bénéfice du traitement est aussi le plus élevé, avec par conséquent le bénéfice le plus important pour les patients les plus âgés. En outre, le bénéfice clinique net des AODs semble confirmé par comparaison aux AVK dans la fibrillation atriale non valvulaire.

Rythmologie
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Depuis 2005, les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs automatiques internes ont fait l’objet d’un nombre d’alertes sans précédent. Les rappels dans l’industrie des dispositifs du rythme cardiaque ne sont pas nouveaux, mais le nombre même de patients susceptibles d’être touchés par ces événements récents a suscité des inquiétudes et des revendications nouvelles. Les médecins ont trop souvent eu des indications incertaines pour recommander le remplacement du dispositif, dans un contexte où l’importance du risque et les conséquences potentielles d’une défaillance du dispositif sont mal définies. Les solutions incluent la mise en oeuvre d’attentes réalistes et communes entre médecins, industriels et malades, une plus grande transparence des données et des informations suffisamment précoces sur les problèmes sérieux et sur la conduite à tenir au cas par cas. Cela permettra le maintien de la confiance envers les structures de matériovigilance nationales et internationales et un rôle accru des groupes de patients et de médecins pour les mécanismes de déclaration.