Auteur Obadia J.-F.

Service de Chirurgie cardiaque et Transplantation, Hôpital Cardiologique Louis Pradel, CHU de Lyon, BRON.

Revues générales Savons-nous enfin prendre en charge les fuites mitrales secondaires ?
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Le traitement curatif des insuffisances mitrales secondaires (IMS) longtemps exclusivement chirurgical et peu pratiqué, connaît aujourd’hui un développement exponentiel depuis la mise à disposition d’options percutanées. Ce changement spectaculaire de paradigme, passant d’une quasi-absence d’indications chirurgicales à des indications percutanées élargies, reste néanmoins l’objet de vives controverses.
Nous décrirons les phénotypes d’IMS, atriales et ventriculaires, et leurs implications thérapeutiques spécifiques multimodales, incluant le titrage rapide du traitement médicamenteux, le maintien d’un rythme sinusal, la resynchronisation, les différentes techniques percutanées de réparation (clips, anneaux…) ou remplacements prothétiques mitraux (TMVR).
Nous discuterons ensuite les indications au cas par cas, idéalement envisagées dans le cadre de réunions multidisciplinaires.

Revues générales
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Le TAVI est devenu aujourd’hui le traitement de choix pour les patients porteurs d’un rétrécissement aortique sévère symptomatique contre-indiqués à la chirurgie ou à haut risque chirurgical. La question pour l’élargissement des indications du TAVI aux patients à risque opératoire intermédiaire est ouverte et l’étude PARTNER II a montré la non-infériorité de la procédure TAVI par rapport à la chirurgie conventionnelle.
En revanche, si nous disposons d’études randomisées solides sur des patients hautement sélectionnés, il n’est pas acquis que les résultats soient les mêmes dans la vraie vie. De plus, la longévité des TAVI n’a donné qu’un suivi à 5 ans sur une série très limitée et donc non crédible.
Toutefois, le devenir à moyen terme reste totalement inconnu alors que le concept même de ces nouvelles bioprothèses évoque un risque de dégénérescence accélérée. Ce risque est à mettre en balance avec les résultats dûment éprouvés à très long terme de la chirurgie traditionnelle lorsqu’une équipe pluridisciplinaire analyse le dossier d’un patient à risque intermédiaire.

Dossier : Prolapsus valvulaire mitral
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Le traitement curatif de la maladie mitrale dystrophique est chirurgical. Les principes fondateurs de la chirurgie de réparation sont décrits depuis plus de 25 ans et les techniques actuelles ont été validées depuis par de larges séries prospectives et à long terme.
La sternotomie est la voie d’abord historique. Les techniques mini-invasives (dont le robot) offrent un bénéfice clinique à court et moyen terme, sans influence sur la survie sans récidive à long terme.
La réparation mitrale procure un bénéfice évident en termes de survie par rapport au remplacement valvulaire (20 % de survie supplémentaire à 20 ans), y compris chez le patient âgé.
Les traitements “non invasifs” s’inspirent des techniques de réparation chirurgicale. Leur évaluation dans de larges cohortes et à long terme permettra d’identifier leur place dans les algorithmes de prise en charge.