Lésions du tronc commun coronaire gauche : reste-t-il une place pour la chirurgie ?

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Les lésions significatives du tronc commun coronaire gauche (TCG) représentent environ 5 % des lésions retrouvées en angiographie coronaire, avec une atteinte prédominante (environ 80 %) sur la bifurcation distale [1]. Les recommandations européennes indiquent la revascularisation de ces lésions en classe IA pour des sténoses > 90 % ou de 50 % avec mise en évidence d’une ischémie par FFR ou test non invasif [2].

La revascularisation chirurgicale, ayant démontré sa supériorité en comparaison au traitement médical en termes de mortalité [3], a été considérée depuis les années 1990 comme le gold standard chez les patients éligibles. Néanmoins, l’évolution continue des technologies d’angioplastie percutanée (PCI) (fig. 1) et l’avènement des stents actifs ont imposé cette technique comme une alternative possible à la chirurgie cardiaque.

Ainsi, en 2014, la Société européenne de cardiologie recommande la revascularisation percutanée des lésions du tronc commun en classe IB pour les patients ayant un score SYNTAX < 22, en classe IIA pour ceux ayant un score SYNTAX entre 22 et 32 et en classe III pour ceux ayant un score SYNTAX > 32.

La revascularisation chirurgicale s’inscrit quant à elle en classe IB quel que soit le score SYNTAX du patient [2].

Pour rappel, le score SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) [4] est un score morphologique évaluant la complexité anatomique de l’atteinte coronaire, mis en place en 2005 et validé par l’étude du même nom. Il doit permettre d’évaluer les patients à haut risque pour l’angioplastie, selon les résultats de cette étude. Les principaux écueils de ce score sont la difficulté de reproductibilité, le temps important que nécessite sa réalisation, le fait qu’il n’inclut pas de données cliniques ni de données ischémiques et qu’il n’a pas de valeur pronostique calibrée [5].

Quatre études randomisées comparant la chirurgie conventionnelle et l’angioplastie avec utilisation de stents actifs de 1re génération, montrant la non-infériorité de cette dernière, ont contribué à l’écriture de ces recommandations [6-9], et notamment l’analyse du sous-groupe de 705 patients avec lésion du tronc commun de l’étude SYNTAX, publiée dans le New England Journal of Medicine en 2009, randomisant la revascularisation des lésions tritronculaires par chirurgie coronaire versus angioplastie percutanée. Dans ce sous-groupe était utilisé le stent actif de 1re génération au paclitaxel TAXUS Express (Boston Scientific Corporation).

À 1 an, le critère composite de MACCE (décès, infarctus du myocarde [IDM], accidents vasculaires cérébraux [AVC] et revascularisations répétées) était comparable pour les deux stratégies de revascularisation (CABG 13,7 % vs PCI 15,8 % ; p = 0,44) [9].[...]

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À propos des auteurs

CHU de la Timone, MARSEILLE. Bristol Heart Institute, ROYAUME-UNI.

Service de Cardiologie, CHU Timone, Marseille.

Service de Cardiologie, Hôpital de la Timone, MARSEILLE.

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