Ablation dans l’orage rythmique : qui, quand, comment ?

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L’orage rythmique est une situation dramatique pour le patient et inconfortable pour l’équipe médicale. Dramatique car grevée d’un pronostic effroyable à court terme si la solution n’est pas trouvée rapidement pour faire cesser les arythmies. Inconfortable car génératrice de stress et encore mal codifiée pour chaque situation clinique.

Passées les premières mesures d’usage (sédation, recherche et correction d’ischémie, de sepsis ou de troubles biologiques) et les tentatives médicamenteuses, si les arythmies récidivent, l’étape suivante est souvent l’ablation. Relativement simple et rapide à mettre en pratique (au moins dans les centres aptes), efficace dans la majorité des cas, elle permet très souvent de “calmer la situation”, de repousser l’échéance et de réévaluer à froid la prise en charge à long terme. Ce n’est en général qu’en cas d’échec de l’ablation que d’autres thérapeutiques plus agressives, comme l’assistance ou la greffe, pourront être proposées.

Techniques et particularités de l’ablation dans les orages rythmiques

L’ablation se fait en règle générale par radiofréquence selon les techniques habituelles, en sachant que le patient est souvent sous anesthésie générale (et donc souvent sans arythmie spontanée, voire parfois non déclenchable) et parfois sous assistance (ce qui rend l’ablation plus confortable car cela permet de cartographier des arythmies qui sinon seraient mal tolérées).

Principales situations cliniques

En post-infarctus, le plus souvent dans les 2 premières semaines, il n’est pas exceptionnel d’observer des orages rythmiques souvent gravissimes, avec fibrillations et/ou tachycardies ventriculaires polymorphes ou même monomorphes rapides, multirécidivantes, déclenchées par des extrasystoles ventriculaires (ESV) relativement fines provenant du réseau de Purkinje survivant situé au sein de la zone bordante péri-infarctus, le plus souvent septale (fig. 1). Le tableau le plus typique survient après la 48e heure d’une nécrose antérieure étendue avec fraction d’éjection[...]

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À propos de l’auteur

Pôle cardiovasculaire et métabolique, Hôpital Rangueil, TOULOUSE.

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