Question principale : les anticoagulants oraux directs peuvent-ils être utilisés en place des antivitamines K pour une cardioversion de fibrillation atriale ?
Question accessoire : comment résoudre le problème de l’évaluation d’un faible risque d’événements sous traitement ?
L’information
Lorsqu’ils sont utilisés dans le cadre d’une cardioversion de fibrillation atriale (FA), les anticoagulants oraux directs (AOD) sont associés à des incidences d’événements thrombo-emboliques et hémorragiques faibles, et proches de celles observées sous antivitamines K (AVK).
AOD vs AVK : le pour et le contre
Lorsqu’une stratégie d’essai de retour au rythme sinusal est choisie chez un patient ayant une FA, que cette stratégie soit pharmacologique ou par cardioversion électrique, il est recommandé d’utiliser des anticoagulants à dose efficace, et cela si possible pendant au moins 48 heures avant la cardioversion, car le passage en rythme sinusal est associé à une augmentation du risque d’embolie, notamment cérébrale.
Les données disponibles indiquent que, malgré une augmentation du risque hémorragique, l’utilisation d’un anticoagulant apporte un bénéfice clinique net par rapport à sa non utilisation.
Jusqu’à récemment, il y avait deux principales possibilités d’obtenir une anticoagulation efficace : l’utilisation d’une héparine ou celle d’un AVK. Par ailleurs, le délai dans lequel une cardioversion est proposée dépend de la tolérance hémodynamique mais aussi, dans le cas où une échocardiographie transœsophagienne est pratiquée, de la présence ou non d’un thrombus dans l’oreillette gauche. Ces éléments orientent le choix de l’anticoagulation.
Les AOD sont disponibles depuis la première moitié des années 2010 et ils apportent certains avantages pouvant les faires préférer aux AVK (voire aux héparines) comme par exemple une action rapide et stable. Ces molécules pourraient donc conduire à modifier les options d’anticoagulation lors de la cardioversion.
Mais, les avantages théoriques se traduiront-ils par des avantages pratiques ? Afin de répondre à cette question, deux types d’évaluations principales sont disponibles :
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