Les patients diabétiques représentent à peu près un quart des patients ayant une indication de revascularisation myocardique. Ils constituent une population à haut risque cardiovasculaire, avec une progression particulièrement rapide et diffuse de la maladie athéroscléreuse. C’est une des raisons pour lesquelles les échecs de revascularisation myocardique – notamment les occlusions de pontages aorto-coronaires par greffons veineux et les resténoses intrastent coronaires – sont plus fréquents dans cette population. Le choix de la modalité de revascularisation myocardique optimale chez les patients diabétiques est donc particulièrement difficile. Il a fait l’objet de recommandations récentes que nous détaillerons plus loin [1, 2].

Cardiopathie ischémique stable et instable

La seule étude de grande taille à avoir comparé le traitement médical optimal de la cardiopathie ischémique – seul ou combiné avec la revascularisation myocardique – dans une population de patients diabétiques de type 2 est l’étude BARI-2D publiée en 2009 [3]. Cette étude multicentrique randomisée a inclus 2 386 patients, stratifiés selon la méthode de revascularisation optimale choisie par le médecin référent (angioplastie coronaire ou pontage aorto-coronaire). Le critère de jugement principal était le décès toutes causes à 5 ans avec, en plus, un critère de jugement secondaire composite (décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). À 5 ans, il n’y avait pas de différence significative entre le groupe revascularisation myocardique et le groupe traitement médical seul, à la fois pour le critère de jugement principal (11,7 % vs 12,2 % ; p = 0,97) (fig. 1) et pour le critère composite (22,8 % vs 24,1 % ; p = 0,70).

Dans la strate des patients revascularisés chirurgicalement, il y avait moins d’événements du critère composite comparé au traitement médical seul (22,4 % vs 30,5 % ; p = 0,01), ce qui s’explique essentiellement par une moindre survenue d’infarctus du myocarde, sans différence de mortalité. Il n’y avait aucune différence dans la strate des patients revascularisés par voie percutanée, ni sur le critère primaire, ni sur le critère composite. Cela peut s’expliquer par une atteinte coronaire plus sévère[...]

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