La prise en charge du polyvasculaire : les recommandations de l’ESC 2011

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Dans ce document, le patient polyvasculaire est défini par la présence de deux localisations cliniques de l’athérosclérose, même si ce même document discute du dépistage des lésions asymptomatiques. Le tableau I présente la règle générale des niveaux de recommandations et de preuve, tels qu’habituellement présentés par l’ESC. Ces recommandations insistent d’emblée sur la nécessité d’une collaboration interdisciplinaire dans la prise en charge de ces patients, où le cardiologue a un rôle essentiel, compte tenu du pronostic sévère de ces patients essentiellement dû à un risque coronaire accru. Elles insistent aussi sur la nécessité d’un interrogatoire et d’un examen clinique complet, première étape de tout dépistage.

Les scénarios de présentation du patient polyvasculaire sont multiples. Les recommandations se sont limitées aux deux situations les plus fréquemment rencontrées par les cardiologues : la question du dépistage des atteintes périphériques chez le coronarien, et celle du dépistage et de la prise en charge de la maladie coronaire en cas d’atteinte vasculaire périphérique.

Le dépistage vasculaire chez le coronarien

Deux éléments sont à prendre en compte afin de mieux appréhender l’intérêt de ce dépistage. Chez le coronarien, au cours du suivi, près d’un quart des événements cardiovasculaires sont des accidents non coronaires, avec au premier chef les AVC. Par ailleurs, les coronariens ayant une atteinte vasculaire périphérique ont un pronostic coronaire plus sévère. Ainsi, le dépistage vasculaire chez un coronarien peut suivre deux objectifs : celui de détecter des lésions silencieuses mais menaçantes, telles qu’une sténose carotidienne serrée, et celui d’identifier un sous-groupe de coronariens à plus haut risque, nécessitant le cas échéant une prise en charge plus spécifique. A défaut de preuves tangibles, nous le verrons, les recommandations restent prudentes sur ce dernier point, à peu d’exceptions près. Soulignons que ce dépistage n’a véritablement de sens que chez le coronarien stable.

Chez le coronarien, la mesure de l’IPS doit être considérée (grade IIa, niveau C) car il s’agit du moyen le plus simple et le moins coûteux pour identifier un sous-groupe de patients à très haut risque, en l’absence d’antécédent ou de symptômes d’atteinte artérielle périphérique. De plus, les symptômes de l’artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI)[...]

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, CHU, Limoges.