Une remise en question : l’étude STICH ne montre pas de bénéfice de la revascularisation coronaire dans l’insuffisance cardiaque, même en cas de viabilité

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Dans les suites de ces études, il a été admis qu’une revascularisation coronaire devait être proposée chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche et une maladie coronaire.

En parallèle sont apparues les notions de viabilité et de myocarde hibernant et divers moyens d’évaluer la viabilité myocardique.

>>> Le concept d’hibernation myocardique est apparu après une publication de Rahimtoola en 1982 ayant montré une amélioration nette de la fonction cardiaque après chirurgie de pontage coronaire chez un patient qui avait préalablement une occlusion de l’IVA, une akinésie antéro-apicale. Depuis, plusieurs études ont indiqué que c’est essentiellement les patients chez qui existait une viabilité myocardiaque qui tiraient bénéfice de la revascularisation myocardique, et ce tant en termes d’amélioration symptomatique que pronostique.

>>> Le concept de myocarde hibernant repose sur la notion qu’en cas de diminution des apports énergétiques à une partie du myocarde par occlusion coronaire, les myocytes utilisent l’énergie disponible pour préserver leur intégrité plutôt que de l’utiliser pour la contraction cellulaire. Le retour à des apports énergétiques appropriés permettrait alors le retour de la fonction contractile.

L’analyse de registres et de quelques essais cliniques a par la suite renforcé l’importance de ce concept en indiquant que seuls les patients chez lesquels étaient mis en évidence des signes de viabilité tiraient une amélioration pronostique après revascularisation coronaire.

Ainsi, la pratique cardiologique s’est orientée vers la recherche d’une maladie coronaire et d’une viabilité myocardique afin de proposer une revascularisation ciblée aux patients ayant une viabilité pour en améliorer le pronostic (tableau I). Cette attitude repose-t-elle sur des preuves suffisantes ? C’est la question qu’a évalué l’étude STICH.

L’étude STICH

L’étude STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) a eu comme objectif d’évaluer, comparativement au traitement médical seul, l’effet de la revascularisation coronaire par pontage chez des patients ayant une altération de la fonction cardiaque définie par une FEVG à 35 % et une maladie coronaire.

Les principaux critères d’exclusion étaient une sténose significative du tronc commun coronaire gauche et un angor limitant les activités de la vie quotidienne.

Cet essai thérapeutique contrôlé a inclus 1 212 patients, âgés en moyenne de 60 ans,[...]

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À propos de l’auteur

Clinique Villette, Dunkerque.

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