Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Le Collège National des Cardiologues des Hôpitaux (CNCH) d’hier à demain
Joyeux anniversaire à Réalités Cardiologiques ! 400 numéros ! Un grand bravo à toute l’équipe et en particulier au rédacteur en chef, le Dr François Diévart.
Chiffre rond aussi, cette année le CNCH fête ses 40 ans. Nous vous invitons donc avec plaisir à notre congrès national, qui se tiendra du 19 au 21 novembre 2025 à Paris.
En attendant, dans les lignes qui suivent, je vous invite à découvrir ou redécouvrir le CNCH, d’hier, aujourd’hui et, j’espère, de demain !
Les pièges à éviter dans la quantification de la sténose aortique
Si le rétrécissement aortique (RAO) reste la valvulopathie la plus fréquente, l’évaluation de sa sévérité, bien que primordiale dans sa prise en charge, peut être prise en défaut par plusieurs pièges. D’abord, il convient d’éliminer les causes d’hyper débit cardiaque, associées à une augmentation des vitesses et gradients aortiques, et de contrôler la tension artérielle.
Ensuite, plusieurs astuces permettent une évaluation adéquate du RAO : la mesure précise de la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG) doit être comparée à la valeur théorique, il faut multiplier les incidences, notamment utiliser la voie parasternale droite et la sonde Pedof, prendre en compte les paramètres hémodynamiques (index de perméabilité et temps d’accélération aortique) et ne pas oublier le phénomène de restitution de pression. En cas de situation discordante, l’utilisation de l’échographie de stress ou du scanner cardiaque avec calcul du score calcique valvulaire peut avoir un intérêt.
Le Conseil national professionnel (CNP) cardiovasculaire : regard sur la cardiologie d’hier, d’aujourd’hui et de demain
Le Conseil national professionnel (CNP) cardiovasculaire est l’organe représentatif de la cardiologie française auprès des autorités sanitaires. Il est l’interlocuteur officiel du ministère de la Santé, de l’Assurance maladie, de la Haute Autorité de santé (HAS), ainsi que de l’ensemble des agences et institutions publiques du champ de la santé.
Le CNP-CV repose sur une gouvernance collégiale, assurant une représentation équilibrée des différentes formes d’exercice (hospitalier, libéral, académique).
Les Conseils nationaux professionnels ont vocation à contribuer à l’amélioration des processus de prise en charge, de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi qu’à l’amélioration de la compétence des professionnels de santé.
Pour l’exercice cardiologique de demain, le CNP-CV encourage la pratique de la pertincence des soins, l’utilisation de nouveaux outils numériques dont l’intelligence artificielle et la télémédecine, et le recours à la délégation et au transfert de compétences.
Évaluation de l’ischémie myocardique
Après la publication des dernières recommandations européennes concernant le management du syndrome coronarien chronique, l’évaluation de l’ischémie myocardique reste une étape importante dans la prise en charge de nos patients. Cependant, celle-ci ne doit être déclenchée qu’après un examen clinique correct, avec notamment une évaluation de la probabilité clinique prétest de présenter un syndrome coronarien chronique. On réservera les tests d’ischémie aux patients présentant une probabilité allant de 15 à 85 %.
Plusieurs tests sont disponibles dont l’échographie de stress, la scintigraphie et l’IRM de stress. Tous offrent des performances satisfaisantes, bien que la littérature mette davantage en avant les performances diagnostiques de la TEP et de l’IRM de stress, qui sont des tests peu disponibles en France dans cette indication.
Les résultats de ces tests permettront de confirmer le diagnostic, mais aussi d’évaluer le risque d’évènements cardiovasculaires graves pouvant conduire à une procédure interventionnelle. Enfin, le domaine de l’ischémie évolue, avec notamment la mise en place de stratégies dédiées pour la prise en charge des INOCA.
Un syndicat fédérateur dans un secteur en pleine mutation : technologie, imagerie, démographie médicale…
Créé il y a près de 80 ans, le Syndicat des cardiologues a toujours accompagné les mutations indispensables à l’évolution de la spécialité. Il a souvent devancé les autres spécialités, notamment avec la valorisation spécifique par la CSC, l’implication dans la formation continue, la création d’un Conseil national professionnel regroupant toutes les composantes de la cardiologie.
Dans un contexte économique contraint, c’est plus que jamais le rôle qu’il doit remplir face aux enjeux qui sont devant nous : l’intégration des évolutions technologiques ou diagnostiques, l’adaptation de notre outil de travail à la transformation de l’épidémiologie des maladies cardiovasculaires, les considérations démographiques et territoriales…
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë
L’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est une pathologie grave, fréquente chez les personnes âgées, entraînant des taux élevés de mortalité et de réhospitalisations. Le diagnostic repose sur les signes cliniques et les examens paracliniques, tels l’échographie cardiaque et le dosage de BNP/NT-proBNP.
La prise en charge initial&e implique une évaluation hémodynamique, l’administration d’oxygène voire la ventilation non invasive si nécessaire, ainsi que des traitements incluant des diurétiques, des vasodilatateurs et un support inotrope en cas de choc associé. Une attention particulière doit être portée à l’étiologie sous-jacente de l’ICA afin de permettre une prise en charge spécifique. Enfin, le suivi et la prévention des récidives sont indispensables afin de prévenir les réhospitalisations et de diminuer la morbi-mortalité à long terme.
Dysfonction de prothèse valvulaire : quelle imagerie utiliser ?
Malgré des avancées techniques significatives, les prothèses valvulaires restent associées à une morbidité significative avec de nombreuses complications potentielles. Si l’échocardiographie transthoracique constitue l’examen de première intention pour poser un diagnostic préliminaire, des techniques complémentaires comme l’échocardiographie transœsophagienne 3D, le scanner, ou l’IRM cardiaque fournissent des informations essentielles pour affiner le diagnostic et orienter la prise en charge des dysfonctions prothétiques.
Cet article, centré sur l’imagerie multimodale appliquée aux dysfonctions de prothèses valvulaires, explore les indications, avantages et limites des différentes modalités d’imagerie cardiovasculaire en cas d’élévation de gradient ou de régurgitation sur prothèse.
Savons-nous enfin prendre en charge les fuites mitrales secondaires ?
Le traitement curatif des insuffisances mitrales secondaires (IMS) longtemps exclusivement chirurgical et peu pratiqué, connaît aujourd’hui un développement exponentiel depuis la mise à disposition d’options percutanées. Ce changement spectaculaire de paradigme, passant d’une quasi-absence d’indications chirurgicales à des indications percutanées élargies, reste néanmoins l’objet de vives controverses.
Nous décrirons les phénotypes d’IMS, atriales et ventriculaires, et leurs implications thérapeutiques spécifiques multimodales, incluant le titrage rapide du traitement médicamenteux, le maintien d’un rythme sinusal, la resynchronisation, les différentes techniques percutanées de réparation (clips, anneaux…) ou remplacements prothétiques mitraux (TMVR).
Nous discuterons ensuite les indications au cas par cas, idéalement envisagées dans le cadre de réunions multidisciplinaires.
Traitement par clip mitral dans l’insuffisance cardiaque : où en est-on en 2025 ?
L’insuffisance mitrale (IM) secondaire est associée à une aggravation du pronostic de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée (ICFER). Son évaluation doit être réalisée par un opérateur expérimenté, au terme d’une titration optimale du traitement médical cardio-protecteur, et après implantation d’un dispositif de resynchronisation si cela est indiqué.
Le bénéfice pronostique de la réparation mitrale percutanée a été démontré dans l’étude COAPT, et validé récemment par l’étude RESHAPE-HF2. Une orientation chirurgicale n’est donc que rarement proposée dans une situation d’IM secondaire isolée, a fortiori lorsque la FEVG est sévèrement altérée (hormis en cas d’indication associée de revascularisation coronarienne non accessible à l’angioplastie).
Récemment, l’étude MATTERHORN a démontré la non-infériorité de la réparation par MitraClip par rapport à la chirurgie à 1 an, avec un meilleur profil de sécurité.
Dans ce contexte, le traitement par “clip mitral” s’est imposé comme une stratégie efficace et sûre, pour les patients symptomatiques avec une IM secondaire significative de grade 3+ à 4+, associée à une insuffisance cardiaque à FEVG altérée. L’expertise d’une “heart team” médico-chirurgicale est primordiale pour discuter de la stratégie thérapeutique la plus adaptée à chaque patient, en considérant toutes les alternatives.
Le traitement percutané de l’insuffisance mitrale
Grâce au succès du traitement percutané de la valve aortique, différentes techniques de traitement percutané de l’insuffisance mitrale (IM) ont vu le jour. La réparation bord à bord des fuites mitrales, visant à copier la technique chirurgicale d’Alfieri, fut la première intervention percutanée reconnue dans les recommandations européennes et nord-américaines. L’efficacité de ce procédé, associée à son excellente sécurité chez des patients souvent âgés et fragiles, a ouvert la voie au traitement percutané de l’IM, depuis la réparation jusqu’au remplacement valvulaire.
Les techniques de réparation peuvent aussi porter sur l’anneau mitral dilaté en cas d’IM secondaire (annuloplasties directe ou indirecte), ou sur le remplacement des cordages rompus dans certaines IM primitives. En cas d’impossibilité, plusieurs prothèses dédiées au remplacement percutané de la valve sont en développement.