Syndrome Coronarien Aigu

Cardiologie interventionnelle
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Les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) forment une population hétérogène, face aux risques de décès ou de récurrence d’événements coronariens, aussi bien à court qu’à moyen et long terme. Le score idéal pour la stratification d’un patient à l’admission présentant un syndrome coronarien aigu doit représenter un équilibre entre performance et facilité d’utilisation. Son calcul objectif et immédiat en fait un élément intéressant de la décision de stratégie de prise en charge. La représentation graphique du profil de risque d’une population, obtenue à partir de ces scores, autorise l’analyse du niveau de risque d’une population. Elle permet ainsi de comparer les populations des registres entre eux et également de juger de la représentativité des patients sélectionnés dans les essais cliniques par rapport aux cohortes prises en charge dans le monde réel.

Cardiologie interventionnelle
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Au stade aigu de l’infarctus du myocarde, la fibrinolyse est un traitement efficace, facilement applicable à l’ensemble des patients, dont le rapport risque (hémorragique)/bénéfice est toujours favorable si l’on respecte scrupuleusement les indications et les contre-indications. Afin de gagner du temps, facteur déterminant de l’efficacité, un transfert de compétences s’est opéré au cours des vingt dernières années depuis les cardiologues vers les urgentistes qui ont montré leur savoir-faire, d’abord pour confirmer le diagnostic et ensuite pour administrer ce traitement avant l’admission dans le service de cardiologie. C’est dans ce contexte de stratégie préhospitalière, au sein d’un réseau de soins entre urgentistes et cardiologues, qu’il faut envisager la fibrinolyse en France, en 2006. Il ne s’agit pas d’une “exception française”, car cette stratégie est également appliquée dans d’autres pays européens.

Therapeutique
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L’un des enjeux du traitement des syndromes coronaires aigus est d’améliorer l’efficacité clinique des antithrombotiques tout en limitant leur risque hémorragique, qui constitue un facteur pronostique majeur à court et à long terme. Le fondaparinux est un pentasaccharide synthétique, inhibiteur sélectif du facteur Xa, à longue demi vie et forte biodisponibilité, déjà utilisé pour la prévention des événements thrombo-emboliques veineux en orthopédie. Pour les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST, les résultats de l’étude OASIS-5 suggèrent, malgré certains biais méthodologiques, qu’il apporte un bénéfice clinique net (efficacité + sécurité) supérieur à celui du traitement de référence, l’énoxaparine. Pour les syndromes coronaires aigus avec susdécalage de ST, l’étude OASIS-6 indique qu’il réduit la mortalité et les réinfarctus face à un placebo ou à l’héparine non fractionnée sans augmenter le risque hémorragique ou d’accident vasculaire cérébral, principalement chez les sujets traités par thrombolyse intraveineuse ou ne recevant pas de traitement de reperfusion. L’utilisation du fondaparinux doit être discutée en fonction de l’ensemble de la stratégie envisagée. Il pourrait devenir un traitement antithrombotique de premier plan pour un large éventail de syndromes coronaires aigus.

Insuffisance coronaire
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La prise en charge des syndromes coronariens aigus étant de plus en plus précoce et efficace, la question d’une sortie précoce se pose donc de plus en plus fréquemment, surtout pour les infarctus du myocarde (pour les “angors instables”, les sorties sont presque toujours précoces). Une sortie précoce ne peut concerner que les infarctus non compliqués, ne présentant pas de facteurs de risque (comme par exemple un âge > 70 ans, une FEVG < 45 %, un échec d’angioplastie de l’artère responsable de l’infarctus…). Chez ces patients, les études ont montré que passé J3, le risque d’événement majeur motivant le maintien à l’hôpital était très faible, et que chaque journée supplémentaire correspondait à un surcoût important, sans bénéfice clinique évident. Certaines équipes vérifient, avant toute sortie précoce, l’absence d’ischémie résiduelle par un test d’effort ou une échographie de stress. Une sortie précoce est donc possible, entre le 3e et le 6e jour pour un infarctus non compliqué, mais à condition de ne pas faire l’économie d’une prise en charge énergique des facteurs de risque et d’une prise de conscience par le patient de sa pathologie. Idéalement, une réadaptation ambulatoire doit permettre de consolider la prise en charge initiale, surtout si celle-ci est volontairement courte.

Cardiologie interventionnelle
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En association avec l’aspirine, le clopidogrel est indispensable pour encadrer le geste d’angioplastie qui comporte dans près de 100 % des cas la mise en place d’un stent. Une dose de charge de 300 mg est habituellement prescrite, idéalement 4 à 6 heures avant la réalisation de l’angioplastie. Afin de diminuer le nombre de patients dits “résistants” (le plus souvent en raison d’une dose insuffisante), il a été montré qu’une dose de charge de 600 mg était plus efficace pour inhiber l’agrégation plaquettaire via l’ADP, sans augmenter le risque hémorragique. Au cours de l’angioplastie élective, cette dose charge de 600 mg donnée au moins 2 heures avant l’angioplastie dispense de l’utilisation des anti-GP IIb/IIIa comme l’abciximab (études ISAR-REACT et ISAR-SWEET). Cette règle ne peut pas s’appliquer aux syndromes coronaires aigus, ni aux lésions d’allure thrombotique, ni aux angioplasties des pontages saphènes dégénérés. L’utilisation de plus fortes doses de charge (900 mg) doit encore être validée dans des études ultérieures. La dose d’entretien du clopidogrel reste de 75 mg/j, maintenue au moins 1 mois après un stent nu, de 3 à 6 mois après un stent actif et au moins 9 mois après un syndrome coronaire aigu.

Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes dont l’opposition est toujours d’actualité. Une vaste étude épidémiologique américaine récente a évalué sur près de 60 000 patients le bénéfice à long terme de ces deux options chez des pluritronculaires. A 3 ans, le pontage est associé à une meilleure survie que l’angioplastie avec pose de stent(s). Même si la revascularisation par pontages souffre d’être un acte thérapeutique plus lourd, les revascularisations ultérieures ont été bien plus fréquentes après angioplastie. On attend cependant avec impatience le suivi à long terme et notamment les résultats des études randomisées avec utilisation de stents actifs chez les pluritronculaires versus chirurgie. Enfin, une discussion médicochirurgicale équitable doit être maintenue afin de déterminer le meilleur type de revascularisation à proposer à nos patients et qui dans certaines situations peut se révéler être mixte en faisant appel aux deux techniques.

Chirurgie
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La coexistence d’un rétrécissement aortique moyen ou modéré et d’une maladie coronaire avec indication chirurgicale pose des problèmes de décision par rapport à l’attitude à tenir en vue de la pathologie valvulaire. Le remplacement “prophylactique” de la valve ne doit pas être pratiqué de façon systématique, car il est prouvé que tous ces patients ne vont pas évoluer vers une sténose serrée ; d’un autre côté, la mortalité opératoire d’une chirurgie combinée est supérieure à celle d’une chirurgie de pontages isolée et le taux de complications liées à la prothèse n’est pas négligeable. Enfin, la réintervention pour remplacement valvulaire chez un patient opéré de pontages auparavant s’accompagne aussi d’une morbi-mortalité élevée. Il est donc important d’identifier les malades qui ont le risque d’évoluer vers une sténose serrée et, dans ces cas, de réaliser une chirurgie combinée. Certains paramètres échocardiographiques et hémodynamiques peuvent orienter : surface valvulaire, gradient transvalvulaire, vitesse et évolution du jet aortique, degré de calcification des valves. Il faut aussi tenir compte de l’espérance de vie du malade. L’analyse de l’ensemble de ces données peut orienter sur la meilleure décision à prendre pour chaque patient.

Cardiologie interventionnelle
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La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée en France. Elle concerne généralement des patients âgés, souvent atteints de pathologies cardiovasculaires et traités par anticoagulant ou antiagrégant. Ainsi, parmi les patients opérés de cataracte 24,2 % sont traités par de l’aspirine et 4 % par de la warfarine [1]. La chirurgie oculaire est une chirurgie fonctionnelle, mais elle concerne un organe sensoriel essentiel. La présence des antiagrégants peut faire craindre un risque hémorragique pouvant aboutir à la cécité. Par ailleurs, l’arrêt, même bref, des antiagrégants peut avoir des conséquences thrombo-emboliques graves, parfois vitales. A la différence des anticoagulants, il n’existe pas de molécule aux propriétés antiagrégantes de durée d’action courte pouvant être utilisée en relais. Le risque hémorragique, chirurgical et anesthésique est donc à mettre en balance avec le risque thrombotique.

Cardiologie interventionnelle
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La maladie coronaire et en particulier l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST représentent un des problèmes de Santé publique majeurs de notre société. Des recherches intensives sont menées depuis des années afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie et d’en diminuer la morbi-mortalité. Le clopidogrel a déjà fait ses preuves dans le cadre des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST avec l’étude CURE et son utilisation est actuellement parfaitement validée. La publication récente des résultats des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2 affirme son efficacité en association avec l’aspirine chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST avec une baisse de 20 % de la morbi-mortalité à court terme dans CLARITY et 9 % dans COMMIT. Le clopidogrel a donc a priori sa place dans la prise en charge de tous les syndromes coronaires aigus à court terme. Cela devrait être très prochainement validé par la publication de nouvelles recommandations. Dans les suites des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2, la question semble clairement posée: faut-il se lancer ou attendre prudemment de nouvelles recommandations ?

Biomarqueurs
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Les biomarqueurs développés en recherche clinique apportent des informations importantes sur les différents mécanismes impliqués dans l’accident coronarien, mais également sur son retentissement myocardique et les processus de cicatrisation mis en oeuvre : inflammation (balance entre cytokines pro- et antiinflammatoires), activation cellulaire (cytoadhésines, microparticules), apoptose (microparticules), protéolyse de la plaque (MMP, PAPP-A), angiogenèse (VEGF), myonécrose (troponines), retentissement myocardique, remodelage, conditions de charge (BNP). La combinaison de certains de ces marqueurs reflétant des processus différents permet d’affiner la stratification du risque vasculaire, en particulier en l’absence de myonécrose. Leur place, au lit du malade, reste largement à définir. Néanmoins, au cours des années à venir, des stratégies thérapeutiques individualisées centrées sur l’évolution plasmatique de ces biomarqueurs pourraient être développées.

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