Syndrome Coronarien Aigu

Cardiologie interventionnelle
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Bien que la stratégie de revascularisation préconisée dans la prise en charge thérapeutique des patients atteints de lésions coronaires tritronculaires reste la chirurgie de pontage, les substantiels progrès réalisés en cardiologie interventionnelle depuis l’avènement des stents nus et puis actifs ont permis l’élargissement des indications d’angioplastie aux lésions coronaires complexes pluritronculaires ou siégeant dans le tronc commun.

Cardiologie interventionnelle
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La stratification du risque joue un rôle important dans la prise en charge des patients présentant un SCA, et constitue au quotidien une aide permettant de guider la stratégie thérapeutique. Si l’intérêt du dosage de la troponine n’est plus à démontrer dans ces situations, d’autres marqueurs, comme les peptides natriurétiques, reflet du stretch ventriculaire et des conditions de charge, pourraient apporter une information additionnelle utile.

Cardiologie interventionnelle
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En France, en 2005, le registre FAST-MI a montré que seuls 60 % des infarctus étaient l’objet d’une procédure de revascularisation dont la moitié par angioplastie primaire et 29 % par thrombolyse, incluant 2/3 en préhospitalier. Récemment, ESTIM-2 (Revue des SAMU, août 2009) qui a inclus 2 467 patients en 2008 fait état de 75 % de patients traités par une méthode de reperfusion en cas de prise en charge avant 3 heures. Le débat n’est donc pas entre angioplastie et thrombolyse. Le défi de Santé publique est d’augmenter le nombre de patients traités au cours des toutes premières heures d’évolution de cette urgence vitale.

Insuffisance coronaire
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L’histoire des inhibiteurs du récepteur P2Y12 se conjugue avec celle des stents endocoronaires. C’est en effet grâce à la première génération des thiénopyridines, la ticlopidine, que le stent a pu se développer en permettant de s’affranchir de la complication redoutable qu’était la thrombose aiguë. La deuxième génération des thiénopyridines, avec le clopidogrel, a permis de démontrer le rôle pivot de cette classe thérapeutique en association avec l’aspirine dans la prise en charge des syndromes coronaires aigus. Le prasugrel, troisième génération de la même classe, arrive. Les contours de l’AMM européenne viennent d’être définis et il s’agira de la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients ayant un syndrome coronaire aigu traités par angioplastie. Le prasugrel ouvre une nouvelle ère thérapeutique où prévaut l’hypothèse qu’une inhibition plus forte du récepteur P2Y12 est associée à un rapport bénéfice/risque favorable par rapport au clopidogrel, traitement de référence. Cet article dresse le plan de développement du prasugrel, de ses compétiteurs, les inhibiteurs réversibles du récepteur P2Y12, mais aussi des récents aspects pharmacogénomiques associés à cette classe thérapeutique.

Insuffisance coronaire
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Le traitement antiplaquettaire combiné associant aspirine et clopidogrel est, depuis plusieurs années, le traitement de choix pour la prise en charge des syndromes coronaires aigus, avec et sans sus-décalage du segment ST, ainsi qu’après mise en place de prothèse endovasculaire, quelle qu’en ait été l’indication initiale.

Insuffisance coronaire
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L’arrêt du clopidogrel est une situation clinique fréquente. Elle fait toujours craindre un phénomène de “rebond”, c’est-à-dire une période d’activité hyperthrombotique entraînant un surrisque d’événements ischémiques. Les données cliniques, bien qu’elles suggèrent l’existence de ce phénomène, restent limitées. Des études prospectives seraient nécessaires afin de démontrer une relation de cause à effet entre l’arrêt du clopidogrel et un surrisque d’événements ischémiques; des stratégies d’arrêt du clopidogrel seraient alors à mettre en place.

Cardiologie interventionnelle
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Alors que la coronarographie diagnostique ambulatoire est couramment pratiquée dans de nombreux centres cardiologiques, l’angioplastie coronaire par cette même approche ambulatoire reste encore une stratégie très marginale en 2008, essentiellement du fait des risques de thrombose aiguë de stent et de complications au point de ponction artérielle. Après plusieurs études de faisabilité sur un nombre limité de patients, deux études randomisées à large effectif ont récemment été publiées et valident l’angioplastie ambulatoire par voie radiale et fémorale pour des patients sélectionnés. L’objectif de cet article est de refaire un point sur les données récentes de la littérature et les risques potentiels de l’angioplastie ambulatoire, avec une mise en perspective sur l’intérêt médico-économique d’une telle stratégie.

Cardiologie interventionnelle
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La douleur thoracique est un symptôme qui motive quotidiennement de nombreux appels aux Centres 15 et de nombreuses arrivées aux services d’urgence et/ou en Unités de Soins Intensifs Cardiologiques. Les étiologies des douleurs thoraciques sont multiples et vont des pathologies les plus bénignes aux plus graves. Sur le plan cardiologique, elles sont dominées en termes de gravité par les Syndromes Coronariens Aigus (SCA) et les syndromes aortiques, dont les dissections, plus rarement par les embolies pulmonaires, voire les myocardites et péricardites.

Cardiologie interventionnelle
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L’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est d’assurer une reperfusion efficace et rapide. De nombreuses études randomisées ont démontré que l’angioplastie primaire doit être préférée à la thrombolyse, si elle est réalisée précocement et surtout par une équipe expérimentée. Si dans les établissements disposant d’un plateau technique le choix est simple, la décision de transfert en l’absence de possibilité invasive est dictée par des contraintes logistiques et de délais de transport. Ainsi, si le délai symptôme-admission est compris entre 3 et 12 heures, un transfert pour angioplastie primaire est recommandé avec comme rationnel l’augmentation du risque d’AVC; par contre, si ce délai est inférieur à 3 heures, la thrombolyse doit être discutée en tenant compte des contre-indications et du risque du patient. Si la thrombolyse est réalisée, une évaluation de son efficacité par l’analyse du segment ST doit être effectuée, conduisant soit à une angioplastie de sauvetage, soit à une angioplastie différée dans les 24 heures.