Réalités Cardiologiques

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une maladie chronique dont la prévalence élevée et l’importante morbi-mortalité en font un problème de santé majeur. Les femmes sont minoritaires dans les essais cliniques, mais des revues récentes se sont intéressées à cette population dont le risque cardiovasculaire a été longtemps sous-estimé.
La prévalence de l’AOMI est au moins aussi importante chez la femme que chez l’homme. La symptomatologie peut être atypique, voire absente, ce qui peut conduire à un retard diagnostique et une prise en charge urgente au stade le plus avancé de la maladie, en ischémie critique.
La prise en charge thérapeutique est également inégalitaire, puisque les femmes semblent être moins bien traitées que les hommes et ne pas bénéficier du traitement pharmacologique optimal. La connaissance de ces disparités est essentielle pour sensibiliser la population au risque cardiovasculaire de la femme afin d’en améliorer la prise en charge et la prévention.

La prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), affection induite par l’athérosclérose, est élevée chez le sujet âgé. Dans ce contexte, les manifestations cliniques sont fréquemment atypiques. Le plus souvent le sujet est asymptomatique, d’où une méconnaissance de la maladie aussi bien par lui-même que par les équipes médicales. Cette absence de diagnostic est délétère tant sur le plan local que général. La découverte d’une AOMI symptomatique ou asymptomatique fait entrer le sujet dans une situation de prévention secondaire.
Il est recommandé de contrôler strictement les facteurs de risque cardiovasculaire et d’initier un traitement associant un antiplaquettaire et, le plus souvent, une statine et un IEC. Cette stratégie cherche à limiter l’apparition d’événements cardiovasculaires, en particulier coronariens et cérébrovasculaires.
Sur le plan local, le sujet doit bénéficier de mesure de prévention vis-à-vis des traumatismes. Lors de la constitution d’une plaie, le sujet bascule du stade asymptomatique à celui d’ischémie critique, avec mise en jeu non seulement du pronostic du membre mais aussi vital.
Chez le sujet âgé, les atteintes sont multifocales avec des lits d’aval distaux altérés. Tous ces éléments compliquent le développement des procédures de revascularisation qui font appel en premier, si possible, aux techniques endovasculaires. Ces différents éléments plaident en faveur d’un dépistage systématique de l’AOMI chez le sujet âgé qui repose sur la mesure de l’index de pression systolique.

L’artérite du diabétique présente des caractéristiques spécifiques qui la distingue de l’artérite oblitérante classique secondaire à l’athérosclérose.
Sa survenue est liée au déséquilibre de la glycorégulation (hyperglycémie chronique et insulinorésistance) et à un état prothrombogène multifactoriel (hypercoagubilité et activation plaquettaire). Sa présentation clinique typique associe une atteinte sévère distale multiétagée, accompagnée d’une médiacalcose et d’une neuropathie périphérique. Son traitement médical reste basé sur un contrôle glycémique optimal et sur la trithérapie vasculaire (IEC-anti plaquettaire-statine).
Longtemps asymptomatique, sa présentation est souvent d’emblée grave, avec une nécessité de revascularisation urgente pour traitement d’un trouble trophique ou sauvetage d’un membre. Des progrès fantastiques ont déjà été réalisés dans le domaine de la revascularisation distale avec des résultats tout à fait prometteurs qui permettent d’éviter le plus souvent des chirurgies délabrantes. Ainsi, la prévention, un traitement médical optimal, une prise en charge multidisciplinaire des troubles trophiques et une programmation adéquate des revascularisations distales doivent permettre de diminuer la morbi-mortalité de cette pathologie qui reste encore considérable.