Billet du mois
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À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !

C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.

Cours : Imagerie et cardiomyopathie de Tako-Tsubo
Revues générales
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La détermination du degré de sténose est une étape fondamentale en cas de sténose carotidienne. L’écho-Doppler est la technique d’imagerie de première intention. Avant de considérer la maîtrise technique indispensable à une quantification précise, il convient de définir la méthode de référence utilisée pour cette quantification. Les pièges rencontrés ont trait à la technique, mais aussi au type de lésions ainsi qu’au patient et à ses conditions hémodynamiques globales.

Revues générales
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Les anticoagulants oraux non antivitamine K sont une alternative pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients qui ont une fibrillation atriale, et sont devenus les anticoagulants préférés, en particulier chez les patients chez lesquels une nouvelle anticoagulation est commencée. Et les médecins et les patients se sont familiarisés avec l’utilisation de ces médicaments en pratique clinique. Cependant, de nombreuses questions non résolues sur la façon d’utiliser ces médicaments de façon optimale dans des situations cliniques spécifiques persistent. Le premier guide pratique de l’EHRA a été publié en 2013. Une actualisation a été publiée en 2015.

Dossier : Prolapsus valvulaire mitral
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Le traitement curatif de la maladie mitrale dystrophique est chirurgical. Les principes fondateurs de la chirurgie de réparation sont décrits depuis plus de 25 ans et les techniques actuelles ont été validées depuis par de larges séries prospectives et à long terme.
La sternotomie est la voie d’abord historique. Les techniques mini-invasives (dont le robot) offrent un bénéfice clinique à court et moyen terme, sans influence sur la survie sans récidive à long terme.
La réparation mitrale procure un bénéfice évident en termes de survie par rapport au remplacement valvulaire (20 % de survie supplémentaire à 20 ans), y compris chez le patient âgé.
Les traitements “non invasifs” s’inspirent des techniques de réparation chirurgicale. Leur évaluation dans de larges cohortes et à long terme permettra d’identifier leur place dans les algorithmes de prise en charge.

Dossier : Prolapsus valvulaire mitral
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Les recommandations européennes chez les patients asymptomatiques atteints d’une l’insuffisance mitrale sévère par prolapsus plaident pour une surveillance semestrielle clinique et échographique attentive pour ne considérer la chirurgie que devant l’apparition d’une symptomatologie fonctionnelle, ou en présence de troubles du rythme supraventriculaire, d’une pression artérielle pulmonaire systolique > 50 mmHg, de signes de dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 60 %, diamètre télésystolique VG > 40 mm) ou d’une dilatation importante de l’oreillette gauche (volume indexé ≥ 60 mL/m²).
Certains auteurs défendent une chirurgie plus “précoce” chez ces patients asymptomatiques en rythme sinusal avec fraction d’éjection préservée, ventricule et oreillette gauche peu dilatés, quand le risque opératoire est faible et la réparation valvulaire avec bon résultat à distance quasi certaine.

Dossier : Prolapsus valvulaire mitral
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La plupart des études pronostiques menées à ce jour placent l’IM au centre des complications cardiovasculaires du PVM. Il semble néanmoins qu’un petit groupe de patients échappe à cette stratification pronostique et soit à risque de mort subite malgré l’absence de fuite mitrale sévère.
Il semble s’agir de femmes jeunes dont l’histoire personnelle est émaillée de palpitations, de syncopes et de fréquentes extrasystoles ventriculaires naissant du muscle papillaire postérieur. Leur prolapsus est en règle bivalvulaire profond avec feuillets épaissis, disjonction annulaire et mouvement d’enroulement de la paroi ventriculaire gauche postérieure, méritant l’appellation de PVM complexe ou de maladie myxoïde sévère.

Dossier : Prolapsus valvulaire mitral
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Le prolapsus valvulaire mitral (PVM) touche 2-3 % de la population dans les pays occidentaux. Le diagnostic est défini classiquement en échocardiographie par un recul ≥ 2 mm d’un feuillet valvulaire ou du point de coaptation dans l’atrium gauche en incidence parasternale gauche grand axe, par rapport au plan de l’anneau mitral. Ce phénotype, en particulier lorsqu’il est associé à un épaississement valvulaire marqué, est associé à la survenue d’événements cardiovasculaires.
À côté des formes typiques, telles que la dégénérescence fibro-élastique (FED) et la dégénérescence myxoïde (Barlow), des formes atypiques sont fréquentes. Ces formes atypiques sont représentées par le PVM-filamine A, marqué par l’association paradoxale à une restriction diastolique, les formes avec prolapsus antérieur ou commissural, les formes polyvalvulaires, les formes associées à des anomalies cardiaques mineures (bicuspidie, CIA, CIV…).
Enfin, des formes prodromales ou mineures ont été décrites, caractérisées notamment par un déplacement systolique minimal (recul dans l’atrium gauche ≤ 2 mm) ou le déplacement antérieur anormal de la coaptation (en lien avec une élongation anormale du feuillet postérieur). Ces anomalies mineures pourraient concerner plus de 5 % de la population.

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