Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Le sevrage tabagique est-il réalisable par le cardiologue de ville ?
Malgré des recommandations claires, le sevrage tabagique, que ce soit en prévention primaire ou secondaire, est insuffisamment et mal pris en charge par les cardiologues.
Les obstacles à la prise en charge sont essentiellement le manque de connaissances et de temps, même si on peut également incriminer une absence de motivation, un mode de communication inadapté et des connaissances erronées. Si la prise en charge du patient fumeur n’est pas toujours simple, il est parfaitement possible d’initier et de soutenir un sevrage tabagique par une approche adéquate.
Les méthodes psycho-comportementales et les médicaments du sevrage tabagique ont fait la preuve de leur efficacité et de leur innocuité chez les patients cardiaques, leur emploi reste simple et bien codifié. En cas de patients complexes ou d’échec répétés, l’orientation vers un tabacologue doit être privilégiée.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur le diagnostic et la prise en charge des syncopes
Ces recommandations ont été présentées durant le congrès de l’European Heart Rhythm Association en mars 2018 et durant le congrès de l’ESC en août 2018 et sont désormais publiées [1]. Les précédentes recommandations dataient de 2009.
Amiodarone et pathologies thyroïdiennes
L’amiodarone est associée à une dysthyroïdie chez 20 % des patients, motivant la nécessité d’une surveillance régulière de la TSH. La prise en charge de l’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone (HIA) représente un enjeu majeur pour les cliniciens du fait de sa résistance relative au(x) traitement(s) antithyroïdien(s) et du risque accru de récidive des troubles du rythme.
L’HIA de type 1, liée à la surcharge iodée sur une thyroïde pathologique, apparaît tôt après l’introduction d’amiodarone. Elle nécessite l’introduction des antithyroïdiens de synthèse (ATS) et l’arrêt de l’amiodarone lors de la prise en charge de cette hyperthyroïdie. De plus, la reprise ultérieure de l’amiodarone présente un risque accru de 2e épisode d’HIA, motivant un traitement ablatif après le 1er épisode.
L’HIA de type 2 (thyroïdite) est liée à la toxicité directe induite par l’amiodarone, survenant sur une thyroïde saine, qui répond au traitement par corticothérapie.
L’hypothyroïdie affecte 5 % des patients, avec une prédominance dans des zones où l’apport iodé est suffisant. La prise en charge des formes avérées se résume à l’introduction prudente des hormones thyroïdiennes sans qu’il soit nécessaire d’interrompre l’amiodarone.
Cœur et hyperthyroïdie
L’action des hormones thyroïdiennes sur le système cardiovasculaire est assez complexe. Les effets cardiaques principaux sont chronotropes et inotropes positifs et vasodilatateurs périphériques. Ces effets en apparence bénéfiques n’ont pour l’instant pas de traduction thérapeutique. L’excès d’hormones thyroïdiennes a en revanche clairement des effets cardiovasculaires délétères.
Dans les formes les plus sévères de cardiothyréose, l’atteinte cardiaque constitue l’élément pronostique principal.
Les formes en apparence beaucoup plus bénignes et beaucoup plus fréquentes que constituent les hyperthyroïdies frustes ou infracliniques constituent clairement un facteur de risque de fibrillation auriculaire chez le sujet de plus de 60 ans. Leur prise en charge reste cependant discutée car il n’y a pas de démonstration de la réversibilité du risque avec le traitement de l’hyperthyroïdie.
Cœur et hypothyroïdie
Les actions des hormones thyroïdiennes sur le système cardiovasculaire sont multiples. L’hypothyroïdie peut donc avoir des conséquences notables sur ce dernier. En effet, elle est notamment associée à une atteinte coronarienne du fait d’une altération du profil lipidique, d’une augmentation de la pression artérielle et d’une dysfonction endothéliale.
L’hypothyroïdie peut par ailleurs provoquer une atteinte fonctionnelle cardiaque, avec un effet chronotrope et inotrope négatif. Enfin, 3 à 6 % des hypothyroïdies peuvent être associées à un épanchement péricardique. Le traitement substitutif thyroïdien permet de faire régresser la plupart de ces atteintes ; il doit être introduit avec prudence chez les patients présentant des antécédents cardiovasculaires.
Éditorial
Les effets cardio-circulatoires des hormones thyroïdiennes permettent à notre organisme d’adapter les consommations en oxygène et en nutriments des tissus en fonction de leur activité. Les actions cardiovasculaires des hormones thyroïdiennes peuvent affecter directement le cardiomyocyte, ou être indirectes, par l’intermédiaire d’un effet circulatoire, ou via l’innervation sympathique cardiaque.
Sur l’homéopathie…
Le 10 juillet 2019, un communiqué de presse du ministère des Solidarités et de la Santé annonçait que, conformément à ses engagements, la ministre de la Santé, Madame Agnès Buzyn, suivrait les conclusions de la Commission de la transparence (CT) rendues le 26 juin 2019, qui donnaient un avis défavorable au maintien de la prise en charge par l’Assurance Maladie des médicaments homéopathiques.
Comprendre le choix du type d’analyse des résultats d’une étude randomisée
À partir des mêmes données brutes d’une étude clinique randomisée, il est possible de “raconter une dizaine d’histoires différentes” en fonction de la façon d’analyser ces données. Ainsi, afin de garantir une certaine constance et robustesse dans la façon de présenter ces résultats, des recommandations internationales ont été émises. Parmi elles, le choix du type d’analyse des résultats est un élément capital à étudier car souvent pris à défaut dans certaines situations.
Non-reprise du travail : quelle responsabilité médicale?
L’avis médical sur l’aptitude professionnelle est indispensable après un accident cardiaque et doit être argumenté, une décision de non-reprise du travail risquant d’entraîner des conséquences préjudiciables sur le plan humain mais également sur le plan médico-économique.
Il s’agit d’un travail médical collaboratif incluant le patient, tenant compte des paramètres cliniques et fonctionnels, des caractéristiques du poste et du stress psychosocial.
La reprise est possible dans la majorité des cas, une attention toute particulière devant être portée sur la durée de l’arrêt de travail, souvent trop longue, et sur le repérage des patients à risque de non-reprise. Le rôle des centres de réadaptation cardiaque est à cet égard fondamental en permettant l’optimisation des possibilités de reprise dans ces populations vulnérables.
Quelle place pour l’ivabradine et la digoxine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ?
Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, un des facteurs pronostiques importants à prendre en compte est la fréquence cardiaque. Pour la contrôler, le traitement recommandé de base est représenté par les bêtabloquants. Mais si elle persiste au-delà de 70 battements par minute, l’ivabradine a démontré un effet favorable sur la morbi-mortalité qui s’ajoute à celui des bêtabloquants, sans compter son intérêt dans l’étiologie ischémique.
La digoxine peut être envisagée en cas de fibrillation atriale mais aussi en rythme sinusal, même si les recommandations européennes la considèrent comme une thérapie de dernier recours. Il conviendra seulement de maintenir la digoxinémie ≤ 0,9 ng/mL.