L’intelligence artificielle : configuration d’une régulation
C’est un tir groupé qui nous est arrivé en quelques semaines ce printemps. Un tir groupé qui traduit une inquiétude…
Quoi de neuf en rythmologie et stimulation ?
La recherche Pubmed avec “arrhythmia AND 2019” ramène plus de 4 900 références publiées. Tout choix a forcément sa part de subjectivité. Nous proposons une sélection d’articles considérés comme marquants dans les domaines de la fibrillation atriale, de la mort subite et des prothèses implantées pour la prise en charge des troubles du rythme et de la conduction.
Quoi de neuf en hypertension ?
L’étude FLAHS 2019 confirme que la prise en charge de l’HTA en France se modifie
Les études FLAHS (French League Against Hypertension Survey) sont réalisées en France depuis 2002 par le Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA). En 2019, c’est la Fondation de recherche sur l’hypertension artérielle qui a été le promoteur de l’enquête FLAHS 2019 laquelle a pu réaliser une enquête d’ampleur inédite sur la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) en France. En partenariat avec Kantar Health France, qui a réalisé avec le CFLHTA les 10 études FLAHS depuis 2002, a été conçu le FLAHS 2019 [1] avec l’objectif d’obtenir des valeurs de prévalence avec un intervalle de confiance de ± 1 %. Pour cela, un courrier comportant 18 questions et 50 items a été envoyé par voie postale à 10 000 individus âgés de plus de 35 ans vivant en France métropolitaine.
Quoi de neuf dans le SCA et en cardiologie interventionnelle ?
L’année écoulée a été riche en communications dans le domaine du syndrome coronarien aigu (SCA), principalement lors du (très réussi) congrès de l’ESC à Paris. La confirmation du bénéfice de la revascularisation complète dans l’infarctus du myocarde (qui peut être réalisée en 2 temps), le recours systématique à la coronarographie pour les patients en arrêt cardiaque remis en question en l’absence de sus-décalage, beaucoup de nouvelles données sur les antiplaquettaires et leur association avec les anticoagulants, des stratégies diagnostiques du SCA de plus en plus courtes, des stratégies de baisse de LDL de plus en plus efficaces…
Bonne lecture !
Quoi de neuf en insuffisance cardiaque ?
L’incidence de l’insuffisance cardiaque (IC) ne cesse de croître, au moins 15 millions d’Européens et environ 1 500 000 de Français étant atteints par cette pathologie qui reste la principale cause d’hospitalisations pour les personnes âgées de plus de 65 ans et la première cause d’hospitalisations non prévues, une augmentation de 50 % des hospitalisations pour IC étant prévisible au cours des 25 prochaines années, mettant en danger la viabilité des systèmes de soins. La répartition des patients n’est pas uniforme au sein des territoires, la prévalence de l’IC augmentant avec la diminution du degré d’urbanisation. Ainsi, en Allemagne, le risque de présenter une IC est majoré de 40 % dans les zones rurales à basse densité de population en comparaison aux zones urbaines, posant le problème de l’accès aux soins de ces patients.
ISCHEMIA : chacun y verra midi à sa porte
La présentation des résultats de l’étude ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) a constitué le moment important des sessions scientifiques de 2019 de l’American Heart Association. Une session spéciale lui a été dédiée le 16 novembre 2019 car cette étude avait pour objectif de répondre à une question majeure de la pratique cardiologique : que faire en cas d’ischémie myocardique documentée chez un patient cliniquement stable ? Son résultat était d’importance à envisager car, s’il était positif – c’est-à-dire s’il démontrait que la revascularisation myocardique précoce améliore le pronostic clinique par rapport à une surveillance sous traitement médical –, il permettrait de valider la pratique proposée par les recommandations pour la prise en charge de la maladie coronaire stable et, s’il était négatif, il devrait conduire à un changement radical de pratique. Alors que son résultat est négatif, puisqu’il montre qu’une stratégie de revascularisation d’emblée n’est pas supérieure à une stratégie de surveillance sous traitement médical, tout indique cependant qu’il ne changera pas les pratiques.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la revascularisation myocardique
Ces recommandations de l’ESC et de l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ont été présentées durant le congrès de l’ESC en août 2018. Elles sont publiées [1]. Les recommandations précédentes datent de 2014.
Comment analyser les résultats de l’analyse en sous-groupes d’une étude ?
Les analyses en sous-groupes deviennent de plus en plus fréquentes dans les études cliniques, mais comment doit-on les analyser en pratique ? En effet, on commence à connaître le principe : lorsqu’une étude est négative, les auteurs nous proposent toujours des résultats d’analyse en sous-groupes avec un résultat qui devient significatif dans certains sous-groupes d’intérêt clinique de l’étude, comme très récemment à l’ESC 2019 avec l’étude PARAGON-HF. Mais alors que peut-on en retenir ? Quelles sont les limites de ce type de résultat ?
L’étude PARAGON-HF : le difficile traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
L’étude PARAGON-HF n’a pas permis de démontrer que, par rapport au valsartan seul, l’association fixe sacubitril/valsartan améliore le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée.
Même si elle indique un effet favorable du traitement sur certains critères secondaires, voire dans certains sous-groupes, du fait du résultat neutre sur le critère primaire, aucune de ces constatations ne peut être reconnue comme fiable mais uniquement génératrice d’hypothèse.
Étude ISAR-REACT 5. Dans le syndrome coronaire aigu, une stratégie antithrombotique de type PLATO n’est pas supérieure à une stratégie antithrombotique de type TRITON
Chez des patients ayant un syndrome coronaire aigu, avec ou sans sus-décalage du segment ST, l’étude ISAR-REACT 5 a été construite pour démontrer la supériorité d’une stratégie antithrombotique de type PLATO par rapport à une stratégie antithrombotique de type TRITON. Ces deux stratégies diffèrent par deux éléments essentiels : le premier est que la première repose sur du ticagrelor et la seconde sur du prasugrel, le deuxième est que, dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST, dans la première stratégie, le ticagrelor est administré d’emblée, c’est-à-dire avant la coronarographie, alors que dans la seconde le prasugrel est administré uniquement une fois l’anatomie coronaire connue et l’angioplastie envisagée.
L’étude ne démontre pas l’hypothèse qu’elle évaluait et montre même un résultat inverse dans lequel la stratégie TRITON semble apporter un bénéfice clinique supérieur à la stratégie PLATO et ce, quel que soit le type de syndrome coronaire aigu pris en charge.
Pour autant, l’étude a de nombreuses limites qui rendent ses résultats plus informatifs que probants. Elle pose néanmoins les questions de l’utilité du prétraitement dans le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST et du bénéfice clinique respectif du prasugrel et du ticagrelor.
En définitive et du fait de son protocole, cette étude ne permet aucune conclusion fiable car si elle évalue deux stratégies (prétraitement par rapport à pas de prétraitement dans certains syndromes coronaires aigus), ces deux stratégies reposent aussi sur deux traitements différents dont on ne connaît pas les rapports bénéfice/risque comparatifs.
L’étude ENTRUST-AF PCI : quelle stratégie antithrombotique après une angioplastie coronaire avec stent en cas de fibrillation atriale ?
L’étude ENTRUST-AF PCI montre que, chez des patients ayant une fibrillation atriale nécessitant un traitement anticoagulant et venant d’avoir une angioplastie coronaire avec stent, l’utilisation d’edoxaban associée à un antiagrégant plaquettaire du groupe des antagonistes du récepteur P2Y12 et sans aspirine n’est pas inférieure à l’utilisation d’un antivitamine K associée à de l’aspirine et un antagoniste du récepteur P2Y12 en matière de risque hémorragique à 12 mois.
Cette étude clôt un cycle de 4 essais thérapeutiques contrôlés ayant eu comme objectif principal de tenter d’évaluer la meilleure stratégie antithrombotique chez des patients ayant une fibrillation atriale nécessitant un anticoagulant et venant d’avoir une angioplastie coronaire avec stent.