L’intelligence artificielle : configuration d’une régulation
C’est un tir groupé qui nous est arrivé en quelques semaines ce printemps. Un tir groupé qui traduit une inquiétude…
Que revasculariser et quand chez le coronarien pluritronculaire ayant un infarctus aigu du myocarde ? Les apports de l’étude COMPLETE
L’étude COMPLETE indique qu’il y a un bénéfice à revasculariser précocement les artères coronaires ayant des lésions significatives et ce, au-delà de la seule revascularisation de la seule artère coupable, chez les patients ayant une maladie coronaire pluritronculaire et ayant un infarctus aigu du myocarde.
Cette étude est la plus importante conduite pour évaluer la question de la revascularisation des pluritronculaires en phase précoce d’infarctus du myocarde et son résultat, dont la valeur est renforcée par certaines spécificités du protocole, devrait conduire à modifier les pratiques.
DAPA-HF : une histoire exceptionnelle…
La dapagliflozine, un traitement initialement destiné à la prise en charge du diabète de type 2, devient un traitement potentiellement majeur de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, permettant d’en augmenter la survie. C’est le résultat principal de l’étude DAPA-HF.
ESC 2019 : de quelques surprises…
Plusieurs des résultats de travaux scientifiques présentés lors des sessions scientifiques de la Société européenne de cardiologie, tenues à Paris du samedi 31 août au mercredi 4 septembre 2019, ont été une surprise pour de nombreux observateurs.
Comment analyser le “tableau 1” des caractéristiques initiales de la population d’une étude ?
Toutes les études cliniques que nous rencontrons dans la littérature se doivent de faire figurer le fameux “tableau 1” de l’article. Véritable passage obligé pour les auteurs, son enjeu est simple : nous présenter l’état initial de la population étudiée avant que l’étude ne commence. Il s’agit donc d’un élément clé de l’article que nous devrons systématiquement analyser à 2 niveaux : en termes de validité interne et externe.
Hyponatrémie, physiopathologie et risques dans l’insuffisance cardiaque
L’hyponatrémie se définit par une concentration en sodium < 135 mmol/L. Cette hyponatrémie concerne 10 % des patients et devient critique sur le plan morbi-mortalité lorsqu’elle est inférieure à 128-130 mmol/L. Elle menace le pronostic vital, entraîne des hospitalisations à répétition et majore les coûts de santé publique. Les deux mécanismes principaux d’hyponatrémie sont la déplétion induite par les diurétiques et l’hémodilution liée à une augmentation de la soif et à une réabsorption d’eau par le tube distal toutes deux médiées par l’activation des systèmes neurohormonaux. Par conséquent, le traitement de l’hyponatrémie repose sur l’ajustement des diurétiques et la régulation des entrées et sorties hydriques. La restriction hydrique est une mesure simple et bien que le tolvaptan n’ait pas montré de réduction de la morbi-mortalité dans l’insuffisance cardiaque compliquée d’hyponatrémie, la molécule connaît un regain d’intérêt depuis quelques années pour mieux réguler l’aquarèse, la natrémie lorsque la restriction hydrique ne suffit plus. Plus récemment, l’apeline a montré son rôle dans la régulation de l’eau et des agonistes sont en cours de conception dans d’éventuelles études chez l’homme à venir.
Les dernières avancées thérapeutiques dans l’hypertension pulmonaire chronique postembolique
L’hypertension pulmonaire chronique postembolique (HTPcPE) est une complication rare et sévère de l’embolie pulmonaire. La surveillance échocardiographique permet de dépister ces patients et le diagnostic est confirmé par 2 examens indispensables : le cathétérisme cardiaque droit et la scintigraphie pulmonaire. La prise en charge de ces patients sévères doit être faite par le centre de référence ou les centres de compétence hypertension pulmonaire.
Le traitement de référence est chirurgical, et l’opérabilité dépend des données du scanner thoracique et de l’état général du patient. Si la chirurgie n’est pas possible, on pourra proposer aux patients un traitement médical (riociguat) qui permet de diminuer les pressions pulmonaires. La désobstruction pulmonaire percutanée est une alternative thérapeutique en cours d’évaluation avec des données préliminaires prometteuses. Dans le futur, on s’orientera probablement vers des combinaisons thérapeutiques (chirurgie/traitement percutané/médicaments).
Peut-on faire de la télésurveillance en pratique libérale ?
L’insuffisance cardiaque est une maladie grave dont l’une des principales complications est la répétition des décompensations entraînant des hospitalisations itératives. La télésurveillance semble améliorer le pronostic des patients en identifiant de manière précoce les signes de congestion afin de permettre une prise en charge rapide et une diminution du recours aux séjours hospitaliers. Le déploiement de la télésurveillance bénéficie d’une volonté forte des tutelles.
Depuis quelques semaines, les prestataires de service peuvent proposer eux-mêmes une offre d’accompagnement thérapeutique réalisé par des professionnels de santé formés, indispensable au déploiement de la télésurveillance. La télésurveillance ne se limite donc plus aux structures de soins disposant déjà d’un programme d’éducation thérapeutique et le cardiologue libéral a toute sa place dans ce déploiement.
Le sevrage tabagique est-il réalisable par le cardiologue de ville ?
Malgré des recommandations claires, le sevrage tabagique, que ce soit en prévention primaire ou secondaire, est insuffisamment et mal pris en charge par les cardiologues.
Les obstacles à la prise en charge sont essentiellement le manque de connaissances et de temps, même si on peut également incriminer une absence de motivation, un mode de communication inadapté et des connaissances erronées. Si la prise en charge du patient fumeur n’est pas toujours simple, il est parfaitement possible d’initier et de soutenir un sevrage tabagique par une approche adéquate.
Les méthodes psycho-comportementales et les médicaments du sevrage tabagique ont fait la preuve de leur efficacité et de leur innocuité chez les patients cardiaques, leur emploi reste simple et bien codifié. En cas de patients complexes ou d’échec répétés, l’orientation vers un tabacologue doit être privilégiée.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur le diagnostic et la prise en charge des syncopes
Ces recommandations ont été présentées durant le congrès de l’European Heart Rhythm Association en mars 2018 et durant le congrès de l’ESC en août 2018 et sont désormais publiées [1]. Les précédentes recommandations dataient de 2009.
Amiodarone et pathologies thyroïdiennes
L’amiodarone est associée à une dysthyroïdie chez 20 % des patients, motivant la nécessité d’une surveillance régulière de la TSH. La prise en charge de l’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone (HIA) représente un enjeu majeur pour les cliniciens du fait de sa résistance relative au(x) traitement(s) antithyroïdien(s) et du risque accru de récidive des troubles du rythme.
L’HIA de type 1, liée à la surcharge iodée sur une thyroïde pathologique, apparaît tôt après l’introduction d’amiodarone. Elle nécessite l’introduction des antithyroïdiens de synthèse (ATS) et l’arrêt de l’amiodarone lors de la prise en charge de cette hyperthyroïdie. De plus, la reprise ultérieure de l’amiodarone présente un risque accru de 2e épisode d’HIA, motivant un traitement ablatif après le 1er épisode.
L’HIA de type 2 (thyroïdite) est liée à la toxicité directe induite par l’amiodarone, survenant sur une thyroïde saine, qui répond au traitement par corticothérapie.
L’hypothyroïdie affecte 5 % des patients, avec une prédominance dans des zones où l’apport iodé est suffisant. La prise en charge des formes avérées se résume à l’introduction prudente des hormones thyroïdiennes sans qu’il soit nécessaire d’interrompre l’amiodarone.