Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Hypertriglycéridémie : athérogène ou pas ?
Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité dans le monde. Le risque cardiovasculaire résiduel – qui se définit par le risque d’événements cardiovasculaires persistant malgré des objectifs thérapeutiques atteints en ce qui concerne le LDL-cholestérol (LDL-c), la pression artérielle et l’équilibre glycémique – est souvent associé à la dyslipidémie athérogène (DA). Cette DA, qui est principalement caractérisée par une hypertriglycéridémie à jeun et en postprandial (hyperlipidémie postprandiale), une baisse du HDL-c, une augmentation de la quantité de LDL petites et denses, est fréquemment retrouvée chez les sujets ayant un profil d’insulinorésistance, comme les patients diabétiques de type 2, les sujets présentant un surpoids, une obésité ou un syndrome métabolique.
De nombreuses données épidémiologiques, génétiques et biologiques montrent que l’élévation des lipoprotéines riches en triglycérides reflétée par le dosage sanguin des triglycérides et/ou la mesure du remnant-cholestérol (remnant-c = cholestérol total – LDL-c – HDL-c) représente un facteur de risque causal d’athérosclérose par des mécanismes directs et indirects. Les données des essais cliniques sont moins convaincantes mais des études récentes devraient influer sur les recommandations actuelles.
La Lp(a), le consensus français
Depuis sa découverte par Kåre Berg en 1963, l’élévation de la lipoprotéine(a), ou Lp(a), est reconnue comme un puissant facteur prédictif du risque cardiovasculaire. Des variations interindividuelles très importantes de sa concentration (0,01- > 3 g/L ; 25 nmol/L-750 nmol/L) sont déterminées par des facteurs génétiques. Le mode de vie et les risques comportementaux (alimentation, sédentarité, tabagisme) n’influencent pas la concentration de la Lp(a) qui reste essentiellement constante tout au long de la vie d’un individu.
IM secondaire : quand proposer un traitement percutané ?
Les dernières guidelines ESC 2021 insistent sur la prise en charge par étape et par une Heart Team multidisciplinaire des patients avec une insuffisance mitrale (IM) secondaire sévère. Après avoir évalué et optimisé tous les paramètres d’amélioration de la maladie ventriculaire gauche sous-jacente (traitement médical, revascularisation coronarienne, resynchronisation, traitement d’un rétrécissement aortique calcifié associé), les patients pourront bénéficier d’un traitement percutané par plastie mitrale bord à bord à condition que l’anatomie soit compatible et qu’ils aient un phénotype “COAPT-like” (diamètre télésystolique du ventricule gauche ≤ 70 mm, fraction d’éjection du ventricule gauche entre 20 et 50 %, IM ≥ grade 3/4, hypertension artérielle < 70 mmHg, absence de dysfonction ventriculaire droite sévère, absence d’insuffisance tricuspide sévère).
Les recommandations 2021 de la Société européenne de cardiologie : quoi de neuf ?
Les recommandations de 2021 viennent actualiser celles de 2016. Il y a deux innovations majeures dans ces nouvelles recommandations : d’une part, une nouvelle équation de risque cardiovasculaire est proposée pour l’ensemble des pays européens et, d’autre part, des nouvelles catégories de risque cardiovasculaire sont définies.
Éditorial – Dossier : Lipidologie
La prévention des maladies cardiovasculaires par la prise en charge des facteurs lipidiques athérogènes est une étape essentielle pour diminuer le fardeau considérable de ces pathologies. Malheureusement, la France se distingue par une détérioration des valeurs lipidiques moyennes dans la population générale, la diminution du nombre de patients avec LDL-c supérieur à 1,90 g/L traités par statine et des résultats en termes d’atteinte des objectifs thérapeutiques très loin d’être satisfaisants.
Les limites de la raison : saga – Épisode 3 : “Je l’ai su au premier coup d’œil”
Ce billet poursuit une série sur le thème des limites de la raison. Son objectif est de familiariser les médecins avec certains éléments qui limitent l’usage de la raison tels qu’ils ont été découverts puis définis par les psychologues et les sociologues et qui ont comme nom paresse, heuristique, biais cognitifs, influence sociale, difficulté à s’extraire du raisonnement simple ou binaire pour aborder les probabilités et l’incertitude.
Les limites de la raison : saga – Épisode 2 : deuxième exercice de mise en bouche
Ce billet est le deuxième d’une longue série sur le thème des limites de la raison. L’objectif de cette série est de familiariser ses lecteurs avec certains éléments qui limitent l’usage de la raison tels qu’ils ont été découverts puis définis par les psychologues et les sociologues et qui ont comme nom paresse, heuristique, biais cognitifs, influence sociale, difficulté à s’extraire du raisonnement simple ou binaire pour aborder les probabilités et l’incertitude.
Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée : quel traitement en 2022 ?
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp) est définie par l’existence de signes cliniques ou symptômes d’insuffisance cardiaque et une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) supérieure à 49 %. L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément réduite est définie par l’existence de signes cliniques ou symptômes d’insuffisance cardiaque et d’une FEVG comprise entre 41 et 49 %. Les modalités thérapeutiques de ces deux entités sont similaires.
Jusqu’à 2021, aucun essai thérapeutique contrôlé n’avait démontré qu’un traitement pharmacologique améliore significativement le pronostic de patients ayant une ICFEp mais l’étude EMPEROR-Preserved
a démontré depuis que l’empagliflozine à 10 mg par jour réduit significativement et précocement le risque d’hospitalisation pour IC chez les patients ayant une ICFEp.
Le traitement des signes cliniques et des symptômes d’insuffisance cardiaque repose principalement sur les diurétiques. Le traitement de fond repose sur l’empagliflozine à 10 mg par jour qui permet de réduire significativement et rapidement le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Le traitement préventif repose sur le contrôle des chiffres tensionnels.
Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite : gestion des traitements médicamenteux
Avec l’arrivée des inhibiteurs SGLT2, le traitement de première intention de l’ICFEr repose à présent sur les 4 classes médicamenteuses qui diminuent la mortalité et doivent être prescrites le plus rapidement possible après le diagnostic, leur bénéfice apparaissant dès les faibles posologies. Les iSGLT2 se sont révélés efficaces quel que soit le traitement antérieur et ne gênent pas l’implémentation ultérieure des posologies du bloqueur du SRA ou des bêtabloquants, leur effet hypotenseur étant peu marqué. Les recommandations offrent deux possibilités de prescription des ARNi, soit en première intention, le valsartan assurant alors le blocage du SRA, soit en deuxième intention en substitution des IEC, le choix entre ces deux attitudes dépendant essentiellement du niveau tensionnel. Les ARM restent indiqués et constituent un couple idéal avec les diurétiques de l’anse, évitant l’apparition d’une hypokaliémie.
Les différents profils cliniques des patients guideront l’ordre d’introduction de ces traitements qui seront différents dans l’insuffisance cardiaque aiguë ou chronique.
Les traitements médicamenteux de deuxième intention qui diminuent le risque d’hospitalisation se sont également enrichis avec la prochaine mise à disposition du vériciguat pour les patients présentant une aggravation de leur insuffisance cardiaque.
Ainsi, le traitement de l’ICFEr est devenu complexe, nécessitant d’être mis en œuvre par des équipes pluriprofessionnelles spécialisées, comprenant si possible des infirmières formées, participant à la titration, à la surveillance clinique et biologique, aidées par la télémédecine.
Mécanismes d’action des nouveaux traitements de l’insuffisance cardiaque : conséquences cliniques
De nouveaux médicaments ont récemment démontré leur bénéfice pour le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, notamment les inhibiteurs de SGLT2 et les stimulateurs de la guanylate cyclase. Ces traitements ne ciblent pas spécifiquement les systèmes neuro-
hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone et système sympathique) qui étaient jusqu’à récemment la base du traitement de l’insuffisance cardiaque.
Cet article présente les connaissances actuelles sur leurs mécanismes d’action afin de mieux saisir ce qui peut expliquer le bénéfice observé. Ces notions sont importantes car on rentre dans une polypharmacie qui nécessitera à terme de mieux définir les combinaisons optimales et les sous-groupes de patients insuffisants cardiaques qui bénéficieront le plus de certaines classes médicamenteuses.