À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Qui revasculariser depuis l’étude COURAGE ?
Oui, il existe une place pour la revascularisation en complément d’un traitement médical optimal : ischémie d’effort avec altération de la qualité de vie, ischémie d’effort étendue, en rapport avec une sténose proximale d’un vaisseau coronaire majeur, tronc commun ou interventriculaire antérieure.
En l’absence de preuve objective d’ischémie, la revascularisation coronaire “prophylactique” n’a pas de place dans la prise en charge d’un coronarien stable, et cela quel que soit l’aspect des lésions à la coronarographie.
En 2012, une discussion médico-chirurgicale et le consentement éclairé du patient sont incontournables pour les coronariens avec lésions multitronculaires à la coronarographie.
Comment ne pas oublier les troncs communs et les tritronculaires ?
La prise en charge des patients présentant un angor stable est un problème clinique mais également économique.
Les nouvelles recommandations européennes et anglaises mettent en première ligne l’optimisation du traitement médical mais, parallèlement, tous les registres récents montrent l’importance d’une évaluation anatomique. Cette dernière permet la confirmation du diagnostic, mais également d’évaluer les stratégies de revascularisation potentielles dont on sait qu’elles améliorent le pronostic en cas d’atteinte tritronculaire ou de sténose du tronc commun.
Cependant, ces dernières années, de nombreux travaux ont mis l’accent sur l’évaluation de l’ischémie myocardique et surtout sur les stratégies ciblées en cas d’atteinte tritronculaire.
Observance des traitements : a-t-on des résultats ?
L’adhérence thérapeutique est reconnue comme un enjeu majeur de Santé publique. En effet, une mauvaise observance est associée à une augmentation de la morbi-mortalité et des coûts de santé.
Les données de la CPAM montrent qu’à 6 mois seulement après un infarctus du myocarde, 32 % des patients ne prennent plus régulièrement de bêtabloquant, 24 % de statines, 22 % d’IEC/ARA2 et 18,3 % d’antiagrégant plaquettaire ; enfin, un patient sur deux ne prend plus régulièrement cette quadrithérapie.
L’adhérence au traitement constitue donc un défi pour le cardiologue. Pour cela, l’éducation thérapeutique, l’utilisation des associations médicamenteuses et la simplification des ordonnances sont primordiales.
Pronostic des patients angineux stables
L’angor stable est défini par une symptomatologie clinique survenue depuis au moins deux mois, sans aggravation clinique. Sa fréquence est élevée, estimée à 2 millions de personnes en France.
Le pronostic de ces patients sous traitement médical bien conduit a été évalué dans différents registres assez concordants dans le sens d’un faible nombre d’événements cardiaques graves (entre 1 et 2,5 % par an).
Malgré une évolutivité très variable et parfois déconcertante de la maladie coronaire, la sélection appropriée des patients les plus à risque, par les scores pronostiques des explorations fonctionnelles ou d’imagerie, guide les indications d’exploration invasive et de revascularisation appropriées.
L’EURO HEART SURVEY study a montré une grande disparité de cette prise en charge en Europe. L’optimisation du traitement médical reste essentielle et souvent incomplète dans cette pathologie chronique.
Tir groupé contre les cibles
Une statine en fonction du niveau de risque et non du LDL
Plusieurs articles ont été récemment publiés afin d’inciter à modifier les recommandations pour la pratique concernant ce qui est désigné par le terme de “dyslipidémies”. Et ces articles vont dans le même sens : proposer une statine, et uniquement une statine, en fonction du niveau de risque et non du LDL, et sans cible de LDL.
Conduite à tenir devant une gêne à l’effort chez l’enfant
La dyspnée d’effort est une sensation subjective d’inconfort respiratoire à l’effort, d’essoufflement vécu comme anormal. Sur le plan physiopathologique, elle résulte d’un déséquilibre entre la demande ventilatoire (activité musculaire, régulation de la PaCO2, vascularisation pulmonaire) et la réponse ventilatoire (mécanique ventilatoire). Les signaux sont relayés par de multiples afférences nerveuses centrales et périphériques vers le cortex cérébral.
Les pièges de la radiologie du thorax
La radiologie conventionnelle représente encore 60 % des examens d’imagerie réalisés en France. La radiographie du thorax est l’examen réalisé de première intention dans l’exploration du thorax. Malgré la fréquence de cet examen, son interprétation est toujours jugée comme difficile et comporte de nombreux pièges. La difficulté réside dans le fait que l’image résulte de la projection sur un plan d’un volume comportant de nombreuses structures. Les pièges sont de différentes natures : liés à la technique de réalisation, à des artefacts, à des images construites, à des structures anatomiques, aux limites de cet examen, sans oublier les défauts d’interprétation. Pour éviter ces pièges, il faut de la -rigueur dans l’analyse, connaître les limites de cet examen et, bien sûr, apprendre les pathologies pédiatriques.
Syndrome d’apnées du sommeil et neuropathies optiques
Le syndrome d’apnées du sommeil
Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est une pathologie relativement fréquente, retrouvée dans 5 % de la population générale et 18 % après 50 ans. Le SAS correspond à des épisodes de collapsus du pharynx, complets ou incomplets, survenant de manière répétée au cours du sommeil (fig. 1)
Le tableau clinique associe principalement quatre symptômes principaux : des symptômes nocturnes avec éveils fréquents associés ou non à une nycturie, des ronflements importants et des symptômes diurnes à type d’asthénie matinale avec ou sans céphalées et d’hypersomnolence. Des échelles subjectives de somnolence existent pour aider le clinicien à quantifier la sévérité de la somnolence diurne. La plus répandue est l’échelle de somnolence d’Epworth.
Les indications chirurgicales de l’œdème maculaire du diabétique
Les indications de la chirurgie dans l’œdème maculaire diabétiques sont rares mais importantes à connaître. Il s’agit des cas avec anomalies de l’interface vitréorétinienne, ou plus rarement en l’absence de composante tractionnelle, après échec des autres traitements. Même si l’on s’oriente vers un traitement chirurgical de l’œdème, il est important de toujours s’assurer du contrôle optimal des facteurs systémiques (glycémie, pression artérielle et lipidémie). Par ailleurs, les nouvelles thérapeutiques en injection intravitréenne (anti-VEGF ou corticoïdes) peuvent parfois être proposées en complément de la chirurgie.
Glaucome : quand faut-il opérer ?
Malgré l’enrichissement de notre arsenal thérapeutique médical depuis vingt ans, il est encore souvent nécessaire de proposer une intervention chirurgicale hypotonisante.
La chirurgie est indispensable si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte, si le traitement médical n’est pas supporté ou mal administré ou encore si le glaucome évolue malgré un traitement adapté et bien suivi.
La trabéculoplastie au laser garde sa place pour les glaucomes chroniques non sévères à partir de la cinquantaine. Mais la baisse tensionnelle attendue reste limitée et s’épuise avec le temps. La chirurgie hypotonisante est exigeante dans sa réalisation et son suivi. La conjonctive doit être préparée afin d’éviter la prolifération fibroblastique conjonctivale postopératoire.
Il est aussi primordial que le patient comprenne sa maladie et sa chirurgie pour être compliant lors du suivi qui sera rigoureux.