À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Mise au point sur les AVK
Une sous-utilisation et un contrôle non optimal
En France, environ 900 000 patients sont traités par AVK alors qu’on s’attendrait à en compter le double. Ces molécules sont donc largement sous-prescrites. Une étude conduite au Canada par Gladstone et al. [1] entre 2003 et 2007 montre des résultats édifiants. Sur 597 patients admis pour un AVC ischémique et ayant des antécédents de fibrillation auriculaire à haut risque embolique, seuls 10 % étaient traités à l’arrivée par warfarine à doses thérapeutiques, 29 % par warfarine à dose infra-thérapeutique, 2 % étaient sous double anti-agrégation et 29 % n’avaient aucun antiagrégant ni anticoagulant. Il est important de préciser qu’aucun de ces patients n’avait de contre-indication à une anticoagulation efficace.
Quand faut-il envisager une chirurgie dans la rétinopathie diabétique proliférante ?
Le recours à la chirurgie au cours de la rétinopathie diabétique (RD) est encore fréquent. Il est important de reconnaître les cas de rétinopathie relevant d’un traitement chirurgical urgent, car le pronostic visuel des formes graves, qui s’est amélioré grâce aux progrès de la chirurgie rétinovitréenne ainsi qu’aux injections intravitréennes d’anti-VEGF, dépend de la précocité du geste opératoire [1].
Cependant, certains cas sévères de proliférations fibrovasculaires très évolutives sont encore à haut risque de complications postopératoires et de malvoyance.
Traitement de l’œdème maculaire diabétique
L’œdème maculaire diabétique reste la principale cause de malvoyance des patients diabétiques. Néanmoins, des perspectives nouvelles s’ouvrent, qui devraient améliorer son pronostic.
L’avènement récent des molécules en injection intravitréenne a représenté un réel tournant dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD). Si la prise en charge des facteurs systémiques (équilibre de la pression artérielle, de la glycémie et du bilan lipidique) reste fondamentale dans l’élaboration d’un schéma thérapeutique de l’OMD, l’administration d’un anti-VEGF comme le ranibizumab (Lucentis) permet souvent d’apporter un réel bénéfice fonctionnel au patient, au prix cependant d’injections itératives.
Occlusions veineuses rétiniennes : quand faire une panphotocoagulation rétinienne ?
La panphotocoagulation rétinienne doit être effectuée dans les cas d’OVCR compliqués de néovascularisation ; elle est plus discutée au stade de non-perfusion angiographique.
La gravité du glaucome néovasculaire impose de bien connaître les signes précoces de la néovascularisation que sont la rubéose irienne, ainsi que le signe précurseur de cette néovascularisation qu’est la dilatation des vaisseaux iriens.
Antithrombotiques et chirurgie vitréorétinienne
Plus d’un million de Français bénéficient aujourd’hui d’un traitement antiagrégant plaquettaire, notamment au-delà de 60 ans. Cette population âgée est également candidate à une chirurgie oculaire. Il n’existe pas de consensus sur l’attitude périopératoire à adopter vis-à-vis de ce traitement lors d’une chirurgie vitréorétinienne.
Le risque thrombotique en cas d’arrêt, le risque hémorragique per- ou postopératoire si le traitement est continué et l’état général du patient doivent conditionner la décision d’arrêter ou de poursuivre ces traitements.
Les études publiées ne montrent pas de retentissement sur le pronostic fonctionnel lors de la poursuite du traitement antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique, clopidogrel).
Le risque hémorragique lié à la prise de plusieurs traitements antiagrégants plaquettaires n’est pas actuellement connu.
Drépanocytose : qui est à risque ?
La drépanocytose est une maladie génétique à transmission autosomique récessive secondaire à une mutation du gène de l’hémoglobine (Hb) conduisant à la fabrication d’une Hb anormale dans sa structure et sa fonction.
Cette maladie est particulièrement fréquente en Afrique, dans les Antilles, en Amérique (États-Unis, Brésil), mais aussi dans le pourtour méditerranéen, le sous-continent indien et maintenant en Europe compte tenu des migrations de population. La drépanocytose est aujourd’hui la plus fréquente des maladies héréditaires en France avec 6 000 à 7 000 sujets atteints de syndromes drépanocytaires majeurs et 250 nouveaux cas dépistés par an [1].
Examens complémentaires à prescrire avant une biothérapie
Les examens complémentaires qu’il convient de réaliser avant la prescription d’une immunothérapie chez un patient souffrant d’un rhumatisme inflammatoire chronique dépendent bien évidemment :
Pour qui faire venir en urgence l’unité mobile d’assistance circulatoire ou respiratoire ?
L’Extracorporeal Life Support (ECLS) et l’Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) sont des techniques d’assistance mécanique de la circulation qui permettent respectivement une suppléance cardiorespiratoire ou respiratoire pour des durées de plusieurs jours à plusieurs semaines.
Le développement d’unités mobiles d’assistance circulatoire (UMAC) permet de proposer ces techniques de sauvetage à certains patients hospitalisés dans des centres hospitaliers qui ne disposent pas de chirurgie cardiaque sur place.
Réanimation cardiopulmonaire : nouvelles recommandations
Les recommandations 2010 de l’European Resuscitation Council (ERC) ont été publiées le 18 octobre 2010 et ont été mises en place dans l’ensemble des formations tant des professionnels de santé que des acteurs de la chaîne de secours que sont les secouristes durant l’année 2011.
Ces recommandations insistent plus que jamais sur l’importance des compressions thoraciques pendant l’arrêt cardiaque. Elles soulignent l’intérêt de l’accès public à la défibrillation tant dans le domaine public que sur les lieux de travail.
Concernant les professionnels de santé, l’importance de minimiser l’interruption des compressions thoraciques de qualité au cours de l’intervention est soulignée. L’administration de médicaments par le tube endotrachéal n’est plus, quant à elle, recommandée et, lors du traitement d’un arrêt cardiaque si la FV/TV persiste, 1 mg d’adrénaline est administré après le troisième choc, puis ensuite toutes les 3 à 5 minutes. 300 mg d’amiodarone sont également administrés après le troisième choc.
Metformine et cancer
La metformine est un antidiabétique oral, base du traitement médicamenteux du diabète de type 2, et qui pourrait avoir des effets particuliers sur certains cancers. En effet, des données épidémiologiques suggèrent que les patients diabétiques traités par metformine ont un risque moins élevé de développer des cancers. Des données expérimentales montrent de plus que la metformine ralentit la prolifération des tumeurs in vitro et dans des modèles animaux. Le mode d’action de la metformine dans le domaine oncologique est complexe et ne saurait se limiter à la réduction de l’insulinorésistance (facteur de risque de survenue des cancers). Ces données doivent être confirmées dans d’autres études plus spécifiques et surtout dans des essais cliniques (qui sont en cours) posant clairement la question de l’emploi de la metformine comme traitement adjuvant en cancérologie.