Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Œdème maculaire du diabétique : comment le dépister, le diagnostiquer et le traiter en 2013 ?
En 2013, le dépistage de la rétinopathie diabétique (RD) est fondé sur la rétinophotographie non mydriatique autant que sur l’examen systématique du fond d’œil. Ces méthodes peuvent aussi montrer un œdème maculaire (OM) focal entouré d’exsudat. Associées à la mesure de l’acuité visuelle (AV), elles peuvent aussi dépister un œdème maculaire provoquant une baisse d’acuité visuelle. Si le dépistage donne une indication sur la possibilité d’une des complications, un examen par un ophtalmologiste est nécessaire pour réaliser les examens complémentaires nécessaires incluant un OCT et, dans certains cas, une angiographie pour confirmer le diagnostic et poser l’indication du traitement.
Les anti-VEGF, les corticoïdes, le laser : quel traitement de 1re intention de l’œdème maculaire des OBVR ?
Tandis que les algorithmes sophistiqués pour la prise en charge des œdèmes maculaires (OM) des occlusions de branche veineuse (OBVR) ne manquent pas, en pratique clinique la décision est prise beaucoup plus simplement. Il n’y a aujourd’hui que 3 alternatives thérapeutiques : observation, laser et injections intravitréennes (tableau I).
Macroanévrysme artériel : que faire ?
Un macroanévrysme artériel (fig. 1) est une ectasie se développant aux dépens de la paroi des artères ou artérioles rétiniennes, le plus souvent localisée sur les artères de 1re et 2e division [1]. Les localisations touchant le nerf optique et l’artère cilio-rétinienne sont les plus rares.
Occlusions veineuses rétiniennes : quel bilan, quel pronostic, quels traitements ?
La prise en charge des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) a été récemment bouleversée par l’arrivée dans la pharmacopée de deux nouveaux traitements de l’œdème maculaire (OM) (fig. 1). Si l’administration de ces traitements est maintenant bien codifiée, il est important de faire une évaluation complète de l’OVR pour placer ce traitement de l’œdème parmi les autres modalités de prise en charge plus classiques des OVR qui gardent leur indications respectives, comme le traitement dit “étiologique” et le traitement de la composante ischémique par laser. Ces différentes avancées dans le domaine des OVR ont fait l’objet du Rapport des Sociétés d’ophtalmologie de France en novembre 2011 [1].
Prise en charge thérapeutique de l’œil sec
Le traitement de l’œil sec repose avant tout sur les larmes artificielles. En cas de blépharite, des soins d’hygiène des paupières sont proposés en première intention. Dans les formes plus sévères ou rebelles, on fera appel à tous les autres moyens que nous aborderons plus bas, sachant que leur efficacité et leur tolérance varient avec les patients.
Kératites immunitaires
Les kératites immunitaires recouvrent des maladies assez diverses d’origine allergique (kératites allergiques, kératites marginales immuno-allergiques), auto-immune (syndrome de Sjögren, ulcère de Mooren, polyarthrite rhumatoïde, pemphigoïde oculaire cicatricielle, syndrome de Stevens-Johnson), liée à une greffe (réaction du greffon contre l’hôte, rejet de greffe de cornée) ou d’origine diverse (acné rosacée, kératite de Thygeson, kérato-conjonctivite de Théodore…).
Epidémiologie des fractures de hanche
La fracture de hanche est considérée comme une fracture majeure de l’ostéoporose. Son importance peut être mesurée à partir des données d’hospitalisation du programme de médicalisation du système d’information.
Son incidence est plus importante chez la femme et augmente avec l’âge chez les deux sexes. L’évolution de son incidence sur la période 2002-2008 en France montre une diminution de 8 % et une augmentation de 2 % chez la femme et l’homme respectivement, alors qu’une modélisation réalisée chez la femme annonce une augmentation de 20 % de cette fracture en 2020.
Le taux de létalité hospitalière de 2,8 % et 5,4 % chez la femme et l’homme respectivement en fait une fracture sévère, même si ce taux diminue au cours du temps. Ces fractures sont également à l’origine d’un coût hospitalier particulièrement élevé.
Le traitement médical de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur
La fracture de l’ESF à basse énergie est l’indicateur d’une ostéoporose sévère, souvent compliquée d’un degré de mortalité non négligeable. Les nouvelles recommandations sur la prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose après la ménopause indiquent un traitement pharmacologique d’emblée après cette fracture, sans nécessité d’évaluation ostéodensitométrique. Différentes molécules ont prouvé leur efficacité en prévention fracturaire dans ce contexte et peuvent être utilisées après évaluation de l’absence de contre-indication. Une prévention du risque de chute ainsi qu’une évaluation des apports nutritionnels avec mesures correctives doivent également être mises en place. La prescription de vitamine D devrait être réalisée au moment de la chirurgie. La promotion d’une activité physique adaptée et régulière semble également recommandée.
La main des connectivites : problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Le point de vue du dermatologue
Les lésions lupiques des mains sont multiples d’origine lupique ou plus rarement vasculaire. Il est fondamental de faire un diagnostic précis en sachant que les lésions de lupus discoïde les plus fréquentes sont souvent réfractaires au traitement. Le terme “lupus-engelures” doit être réservé aux lésions qui ressemblent à des engelures persistant au-delà de la saison froide. Les lésions vasculaires peuvent être d’origine inflammatoire ou thrombotique. Au cours de la dermatomyosite, les lésions digitales siègent principalement en regard des articulations alors que les lésions cutanées lupiques sont souvent localisées entre les articulations. Les ulcérations sont plus fréquentes en cas de néoplasie associée.
Les mains mécaniques sont la manifestation cutanée du syndrome des antisynthétases, avec un Raynaud et une atteinte pulmonaire sévère. Les ulcères digitaux de la sclérodermie représentent un handicap important. Leur prise en charge a été améliorée du fait des traitements préventifs et curatifs vasodilatateurs.
Les fièvres récurrentes héréditaires et le dermatologue
Les fièvres récurrentes héréditaires sont liées à des anomalies de l’immunité innée et font intervenir une cascade très complexe d’acteurs moléculaires réunis sous le concept d’“inflammasome”. Chacun de ces acteurs peut être en cause, au sein d’entités diverses globalement liées à des mutations de 5 gènes précis (MEFV, TNFRAS1, MVK, NLRP3 et NLRP12) et transmises sur un mode autosomique récessif ou dominant. Le dermatologue est souvent en première ligne dans le diagnostic de ces fièvres récurrentes héréditaires où les symptômes cutanéo-muqueux sont pratiquement toujours présents, souvent dominants, voire inauguraux, sous la forme d’éléments cutanés inflammatoires et/ou aphtoïdes sur les muqueuses, associés à un cortège de symptômes extracutanés, notamment douloureux paroxystiques ou plus chroniques.
L’évolution peut être marquée par des complications viscérales parfois graves (amylose rénale) qui peuvent être prévenues par un traitement de fond précoce, ce qui souligne l’intérêt d’un diagnostic rapide dès les premiers accès fébriles, diagnostic où le dermatologue peut jouer un rôle de tout premier plan. Le diagnostic génétique, assuré par des centres de référence, est effectué en fonction de prérequis précis, faisant notamment intervenir l’origine géographique, le contexte familial et la symptomatologie du patient ainsi que divers paramètres biologiques. Le traitement est variable selon les entités : colchicine, AINS, corticoïdes, anti-TNF avec une mention particulière pour les antagonistes de l’IL-1 qui ont révolutionné le traitement de certaines d’entre elles.