Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
À quoi servira le cerveau demain ? Face à une intelligence artificielle pourtant si humaine ! (2e partie)
La mécanisation a permis de libérer l’être humain de nombreux efforts physiques et a transformé radicalement les campagnes, les tracteurs et moissonneuses remplaçant la main d’œuvre agricole, puis les usines, les robots remplaçant la force humaine. L’arrivée d’outils numériques capables d’effectuer des opérations de nature cognitive pose la question de la place qui sera dévolue à l’activité cérébrale dans un avenir proche. Plusieurs exemples rendent déjà compte du fait que nous commençons à abdiquer nos efforts de réflexion et de mémorisation face à la machine : il en est ainsi de l’utilisation de calculettes pour des calculs simples, du GPS pour s’orienter, de notre téléphone pour mémoriser les numéros de téléphone de nos proches, de la sur-utilisation de Google et de Wikipédia pour accéder aux réponses à des questions simples, réponses qu’il n’y a plus besoin de mémoriser puisqu’elles seront toujours accessibles dès lors que l’on a un smartphone, une tablette ou un ordinateur… Ces pratiques sont déjà tellement entrées dans la vie quotidienne que beaucoup ne réalisent pas ou plus qu’en une à trois décennies, elles ont modifié nos comportements, notre façon d’utiliser notre cerveau.
L’insuffisance tricuspide “atriale” : mythe ou réalité ?
L’insuffisance tricuspide (IT) est le plus souvent d’origine fonctionnelle ou secondaire à une atteinte cardiaque gauche (dysfonction ventriculaire ou valvulopathie). Cependant, il n’est pas rare d’observer des cas d’IT significatives alors que la valve est structurellement normale et que le côté gauche est sain. Dans ce cas, on parlera d’IT “idiopathique” ou plus récemment d’IT atriale. En effet, ces patients ont une dilatation importante de l’oreillette droite et de l’anneau tricuspide, souvent dans un contexte de fibrillation atriale.
Dans cet article centré sur cette “nouvelle” maladie, nous discutons des particularités anatomiques de la valve tricuspide, de la physiopathologie de l’IT atriale, de son impact sur le pronostic, ainsi que de sa prise en charge.
FA et régurgitations valvulaires
La régurgitation fonctionnelle atriale est un concept récent, intéressant les patients présentant une fibrillation atriale (FA) avec une prévalence de 3 à 15 %. Les mécanismes de remodelage valvulaire mis en évidence dans la FA consistent en une dilatation annulaire associée à une perte de la géométrie en selle de cheval, une perte de la contractilité annulaire, l’apparition d’un tenting valvulaire atrial pour la valve mitrale et une dilatation avec dysfonction plus ou moins précoce des oreillettes. La sévérité de la fuite qui en découle dépend du degré de remodelage et des capacités d’adaptation valvulaire, en réponse à ces modifications géométriques.
La restauration du rythme sinusal chez les patients en FA permet la diminution des régurgitations mitrale et tricuspide à moyen terme. Ce fait est important lorsque l’on connaît le pronostic péjoratif des régurgitations fonctionnelles sévères.
Fibrillation atriale et rétrécissement aortique
Le rétrécissement aortique (RA) est fréquemment associé à la fibrillation atriale (FA), qui peut contribuer à l’aggravation clinique de la valvulopathie. L’association de la FA avec une mortalité plus élevée est démontrée chez les patients atteints d’un RA serré à fraction d’éjection du ventricule gauche préservée. La combinaison du statut rythmique avec le volume indexé de l’oreillette gauche (OG) permet une stratification pronostique.
Une FA paroxystique ou permanente ou un volume de l’OG ≥ 50 mL/m² pourrait être un élément incitant à envisager le remplacement valvulaire aortique (RVA) chez les patients asymptomatiques
atteints d’un RA serré. Chez les patients en FA, le RVA est associé à une forte réduction de la mortalité. En présence de FA, l’exclusion de l’auricule gauche lors de la chirurgie valvulaire est recommandée et le traitement chirurgical concomitant de la FA devrait être systématiquement discuté.
Fibrillation atriale et insuffisance mitrale – Place de l’ablation de fibrillation atriale
La fibrillation atriale (FA) et l’insuffisance mitrale (IM) sont deux pathologies fréquentes, l’une et l’autre pouvant d’ailleurs se favoriser mutuellement, expliquant une incidence très importante de patients présentant les deux pathologies.
La présence d’une IM est un facteur de mauvaise réponse à l’ablation par cathéter de la FA, mais ne présente en rien une contre-indication, surtout si l’IM est fonctionnelle. En cas d’IM organique devant bénéficier d’une prise en charge chirurgicale, une chirurgie concomitante de la FA peut s’avérer très bénéfique. Il semble indispensable d’envisager dans sa globalité la situation des patients présentant à la fois une FA et une IM.
Arythmie ventriculaire et prolapsus valvulaire mitral
Le prolapsus valvulaire mitral (PVM) est une maladie fréquente et considérée comme
bénigne en l’absence d’insuffisance mitrale significative. Cependant, il existe un sous-groupe à plus haut risque parmi ces patients sans insuffisance mitrale, notamment sur le plan rythmique.
Ce sous-groupe de patients se caractérise par une triade associant : prolapsus typique d’une maladie de Barlow avec épaississement tissulaire, prolapsus bivalvulaire, disjonction annulaire mitrale, fibrose myocardique en IRM cardiaque ; modifications à l’électrocardiogramme avec sous-décalage du segment ST/inversion des ondes T ; arythmies ventriculaires fréquentes, avec possibles épisodes de présyncope/syncope. Cette combinaison définit le PVM arythmique et expose les patients atteints à un risque plus élevé de mortalité, justifiant parfois le recours à une chirurgie mitrale anticipée, l’ablation de l’arythmie ventriculaire ou encore l’implantation d’un défibrillateur cardiaque.
Éditorial – Numéro thématique : Arythmies et valvulopathies
Les valvulopathies, en raison de leur retentissement sur la fonction ventriculaire gauche et sur l’oreillette gauche, sont fréquemment à l’origine d’arythmies supraventriculaire et ventriculaire. Inversement, la fibrillation atriale (FA), trouble du rythme le plus fréquent dans la population générale, peut être à l’origine d’une insuffisance mitrale et/ou tricuspide secondaire, encore appelée régurgitation fonctionnelle atriale. L’arythmie peut donc être la conséquence ou au contraire la cause d’une valvulopathie. Peu de données étaient à notre disposition sur l’impact pronostique et la prise en charge de ces arythmies, mais cette thématique connaît ces dernières années un regain d’intérêt et suscite bon nombre de publications. Nous abordons dans ce dossier cinq sujets d’actualité autour de ce thème “valvulopathies et arythmies”.
Discordance patient-prothèse
La discordance patient-prothèse (Prosthesis-Patient mismatch : PPM) correspond à une inadéquation entre la taille de la prothèse valvulaire implantée (ou de la réparation valvulaire) et la surface corporelle du patient (la surface fonctionnelle valvulaire est trop petite). Bien qu’elle fonctionne normalement, la prothèse est donc sténosante, et présente une élévation des gradients pour un débit cardiaque normal. Cette situation clinique intéresse surtout la valve aortique chez l’adulte, mais peut également se rencontrer après remplacement ou réparation valvulaire mitrale, plus rarement tricuspide ou pulmonaire. Un PPM sévère de la valve aortique (< 0,65 cm²/m²) se rencontre chez 5-10 % des patients après remplacement valvulaire chirurgical ou TAVI, mais apparaît moins fréquent après TAVI, sauf dans les procédures intra-prothétique (VinV). Un PPM sévère est associé à la persistance de symptômes, au risque d’insuffisance cardiaque, et à une augmentation de la morbi-mortalité post-opératoire précoce et tardive. Le PPM peut être prédit en se basant sur la taille de l’anneau aortique et la surface fonctionnelle attendue de la prothèse, publiée dans la littérature. En cas de risque de PPM sévère, le choix de la prothèse/geste valvulaire sera déterminant afin d’éviter sa survenue.
Comment choisir entre traitement percutané ou chirurgical d’une IM primitive ?
L’insuffisance mitrale (IM) primitive ou primaire regroupe l’ensemble des lésions anatomiques primitives affectant un ou plusieurs composants de l’appareil valvulaire et/ou sous-valvulaire (anneau, valve antérieure et postérieure, cordages et muscles papillaires).
La chirurgie de réparation ou de remplacement est indiquée pour des patients symptomatiques mais aussi lors de dilatation progressive du ventricule gauche, lors de la survenue de fibrillation auriculaire ou d’élévation des pressions pulmonaires. La réparation est privilégiée au remplacement, compte tenu de l’obtention de meilleurs résultats à long terme en termes de survie, d’amélioration de la fonction ventriculaire gauche et de la diminution des évènements secondaires.
Pour les patients non éligibles à une chirurgie conventionnelle du fait d’un risque opératoire trop élevé (âge, multiples comorbidités), l’implantation d’un clip placé aux bords libres des feuillets valvulaires de la grande et petite valve mitrale par voie endovasculaire est une option thérapeutique possible, si les critères échographiques d’éligibilité sont réunis.
Actualités sur la prise en charge de la plaque carotidienne asymptomatique : traitement médical avant tout
La découverte d’une plaque d’athérosclérose carotidienne est fréquente et doit faire l’objet d’une imagerie initiale afin de quantifier le degré de sténose par l’utilisation des critères NASCET. La présence d’une plaque carotidienne est un marqueur de risque cardiovasculaire entraînant la mise en place du traitement médical avec des objectifs thérapeutiques plus stricts, notamment en ce qui concerne le niveau de LDL cholestérol (LDLc), ainsi que l’arrêt impératif du tabac. En cas de sténose carotidienne (habituellement définie par un degré de sténose NASCET ≥ 50 %) une simple antiagrégation plaquettaire reste la règle.
L’imagerie de vulnérabilité de la plaque est importante, bien que les techniques d’évaluation soient variables et encore insuffisamment robustes. Les plaques vulnérables doivent faire l’objet d’une
attention plus particulière, avec renforcement du traitement médical et discussion quant à un éventuel geste interventionnel.