Une population distincte

Le cardiologue rencontre de plus en plus de patients hémodialysés, alors même que ceux-ci sont presque systématiquement exclus des grands essais sur l’hypertension artérielle dont sont issues les recommandations, qu’il s’agisse de la mesure, des cibles ou des classes thérapeutiques.

L’hypertension artérielle touche plus de 80 % des patients traités par hémodialyse chronique [1, 2], et 40 à 50 % des décès sont de cause cardiovasculaire [2]. Le contrôle tensionnel y est médiocre : parmi 369 patients explorés par mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 44 heures, 82 % étaient hypertendus, 89 % traités et 38 % seulement contrôlés [3]. Ce mauvais contrôle coexiste avec l’absence de cible tensionnelle claire : les recommandations KDIGO 2021 excluent explicitement les patients hémodialysés, faute de données [4], et les recommandations européennes de 2023 écartent elles aussi les patients dialysés du champ couvert [5]. La cible tensionnelle du patient hémodialysé n’est donc pas connue à ce jour, et toute extrapolation doit rester prudente.

Une physiopathologie particulière

Chez le patient hémodialysé, l’hypertension artérielle est d’abord la traduction clinique d’un volume extracellulaire augmenté. La perte de la fonction rénale s’accompagne d’un bilan hydrosodé positif : la surcharge s’installe entre les séances (la prise de poids interdialytique) sous l’effet des apports en eau et en sel, principalement alimentaires [1, 2], et s’associe à l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et aux événements cardiovasculaires. S’y surajoutent la rigidité artérielle, accélérée par l’inflammation, les calcifications et les toxines urémiques (qui fait de la vitesse d’onde de pouls un prédicteur indépendant de mortalité [1-3]), l’hyperactivité sympathique et l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone[...]

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