Syndrome Coronarien Aigu

Cardiologie interventionnelle
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Les antiagrégants plaquettaires ont acquis une place centrale dans le traitement de la maladie athéromateuse, en particulier dans le contexte de l’angioplastie et du stenting coronaire. En même temps qu’apparaissent de nouvelles molécules antiplaquettaires plus puissantes se développent les notions de résistance et d’inefficacité thérapeutique conduisant à des accidents ischémiques ainsi que la notion d’hyperactivité biologique conduisant à des accidents hémorragiques.
L’utilisation de tests automatisés permet de facilement déterminer au lit du malade ou en salle de cathétérisme l’efficacité biologique des traitements prescrits. Un lien statistique a été retrouvé entre ces tests et la survenue d’événements cliniques. Il faudra attendre les résultats d’études en cours pour valider leur utilité clinique dans la conduite ou le choix d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Nul doute cependant que d’ici peu le clinicien aura la possibilité d’optimiser l’efficacité et de limiter les risques des traitements antiagrégants plaquettaires au cas par cas en fonction du niveau de risque du patient.

Insuffisance coronaire
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La mortalité liée à l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST a considérablement diminué durant les 20 dernières années. Cela a été rendu possible grâce à la généralisation des techniques de reperfusion, et en particulier de l’angioplastie primaire. L’optimisation des thérapeutiques pharmacologiques antithrombotiques adjuvantes à l’angioplastie primaire a également joué un rôle considérable en diminuant les événements ischémiques.
Malgré un arsenal thérapeutique déjà important, de nouvelles molécules antithrombiques ont récemment montré un bénéfice en termes de mortalité, cette fois en diminuant les complications hémorragiques ou en diminuant les événements thrombotiques sans surrisque hémorragique par rapport au traitement de référence.

Cardiologie interventionnelle
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Une mise à jour des recommandations de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sur-décalage du segment ST vient d’être publiée à l’occasion du Congrès de la Société Européenne de Cardiologie qui s’est tenu à Paris à la fin du mois d’août [1].
Il s’agit d’une mise à jour des recommandations sur le même sujet publiées en 2007 [2] incorporant d’assez nombreuses nouveautés, aussi bien en ce qui concerne le diagnostic, la stratification du risque, les approches thérapeutiques et la stratégie générale de prise en charge en particulier avec de nouveaux algorithmes décisionnels.
Pour mémoire, nos collègues américains de l’ACC/AHA ont publié une mise à jour sur le même sujet au printemps 2011. Il est peu de dire que les changements par rapport à la version de 2007 sont difficiles à discerner au sein du document américain, en particulier, les nouveaux inhibiteurs des récepteurs à l’ADP n’y sont même pas mentionnés [3].

Cardiologie interventionnelle
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Au cours de l’infarctus aigu du myocarde, le monitorage du segment ST est nécessaire depuis la prise en charge initiale jusqu’à la sortie de l’hôpital. L’analyse des modifications initiales joue un rôle diagnostique primordial et incontournable et contribue déjà à l’évaluation du pronostic à moyen terme. A l’ère de la reperfusion, quelle que soit la technique utilisée, c’est également un marqueur de la recanalisation et des phénomènes de “no-reflow” qui conditionnent également le pronostic et la taille de l’infarctus. Les modifications de la repolarisation au décours immédiat de la reperfusion, quelques heures après ou à la sortie de l’hôpital, ont également un impact pronostique sur le risque de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs à moyen terme. Ces règles s’appliquent également au cours des SCA ST- qui sont devenus majoritaires par rapport aux SCA ST+.

Comptes rendus : American Heart Association 2010
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L’étude GRAVITAS est le premier essai à grande échelle cherchant à confirmer l’intérêt potentiel d’un test d’agrégation plaquettaire pour déterminer la dose optimale de clopidogrel chez les patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire. Le critère de jugement était la mortalité cardiovasculaire, les infarctus du myocarde et les thromboses de stent à 6 mois. Les résultats de cette étude sont certes négatifs, mais de nombreuses limites sont à prendre en considération. Ces résultats ne suffisent donc pas à remettre en cause le faisceau d’arguments plaidant pour une individualisation du traitement antiagrégant plaquettaire.

Cardiologie interventionnelle
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La maladie coronaire et en particulier l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST représentent un des problèmes de Santé publique majeurs de notre société. Des recherches intensives sont menées depuis des années afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie et d’en diminuer la morbi-mortalité. Le clopidogrel a déjà fait ses preuves dans le cadre des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST avec l’étude CURE et son utilisation est actuellement parfaitement validée. La publication récente des résultats des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2 affirme son efficacité en association avec l’aspirine chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST avec une baisse de 20 % de la morbi-mortalité à court terme dans CLARITY et 9 % dans COMMIT. Le clopidogrel a donc a priori sa place dans la prise en charge de tous les syndromes coronaires aigus à court terme. Cela devrait être très prochainement validé par la publication de nouvelles recommandations. Dans les suites des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2, la question semble clairement posée: faut-il se lancer ou attendre prudemment de nouvelles recommandations ?

Biomarqueurs
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Les biomarqueurs développés en recherche clinique apportent des informations importantes sur les différents mécanismes impliqués dans l’accident coronarien, mais également sur son retentissement myocardique et les processus de cicatrisation mis en oeuvre : inflammation (balance entre cytokines pro- et antiinflammatoires), activation cellulaire (cytoadhésines, microparticules), apoptose (microparticules), protéolyse de la plaque (MMP, PAPP-A), angiogenèse (VEGF), myonécrose (troponines), retentissement myocardique, remodelage, conditions de charge (BNP). La combinaison de certains de ces marqueurs reflétant des processus différents permet d’affiner la stratification du risque vasculaire, en particulier en l’absence de myonécrose. Leur place, au lit du malade, reste largement à définir. Néanmoins, au cours des années à venir, des stratégies thérapeutiques individualisées centrées sur l’évolution plasmatique de ces biomarqueurs pourraient être développées.

Cardiologie interventionnelle
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Tout d’abord, quelques chiffres pour poser le problème : 6 à 12 % de la population prend de l’aspirine à faible dose et 894 000 coloscopies ont été pratiquées en France en 2000, dont plus de 20 % de coloscopies thérapeutiques (polypectomies), soit 224 133. Les complications de l’endoscopie digestive sont rares (6 %), elles sont liées au geste endoscopique et représentées en majorité par les hémorragies et les perforations. La prise en charge des patients sous traitement anti-agrégant plaquettaire lors d’une endoscopie digestive est un problème fréquent qui relève de situations multiples nécessitant une étroite collaboration entre le prescripteur et l’opérateur en raison du risque hémorragique de la procédure et du risque thrombo-embolique lié à l’arrêt du traitement anti-agrégant.

Cardiologie interventionnelle
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Il n’y a pas d’angioplastie coronaire sans un environnement pharmacologique précis et protocolisé, que le geste soit réalisé en urgence ou de façon “programmée”. Les deux outils majeurs sont aujourd’hui les antithrombotiques et les statines. Ils visent à prévenir les complications précoces que sont les thromboses de stents et les lésions myocardiques “infracliniques”. Les antithrombotiques font appel de plus en plus souvent à une triple association : HBPM-aspirine-clopidogrel. Les anti-Gp IIb/IIIa sont utilisés sélectivement. Le mode d’utilisation des HBPM, et notamment de l’enoxaparine, est soutenu par de nombreuses études cliniques et pharmacodynamiques qui permettent des posologies précises et suppriment la nécessité du contrôle perprocédure de la coagulation. Les doses de charge de clopidogrel (300 mg et probablement 600 mg) sont entrées dans la pratique courante. Les statines, par leur effet stabilisateur de la plaque, réduisent les risques d’infarctus “biologique” postangioplastie. Le développement de la voie radiale et les systèmes de fermeture percutanée fémorale ont diminué de façon spectaculaire les hématomes aux points de ponction.