Revues générales

Cardiologie interventionnelle
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Au cours de l’infarctus aigu du myocarde, le monitorage du segment ST est nécessaire depuis la prise en charge initiale jusqu’à la sortie de l’hôpital. L’analyse des modifications initiales joue un rôle diagnostique primordial et incontournable et contribue déjà à l’évaluation du pronostic à moyen terme. A l’ère de la reperfusion, quelle que soit la technique utilisée, c’est également un marqueur de la recanalisation et des phénomènes de “no-reflow” qui conditionnent également le pronostic et la taille de l’infarctus. Les modifications de la repolarisation au décours immédiat de la reperfusion, quelques heures après ou à la sortie de l’hôpital, ont également un impact pronostique sur le risque de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs à moyen terme. Ces règles s’appliquent également au cours des SCA ST- qui sont devenus majoritaires par rapport aux SCA ST+.

Rythmologie
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La mort subite est fréquemment d’origine génétique, en particulier lorsqu’elle touche les sujets jeunes. Il existe dans ces situations un risque accru pour les proches, qui devraient bénéficier d’un bilan cardiologique et d’un conseil génétique, dans la mesure où des mesures thérapeutiques et/ou préventives sont disponibles.
Les analyses génétiques post-mortem, ou autopsie moléculaire, permettent de préciser le diagnostic dans un certain nombre de cas.
Ces nouvelles possibilités sont susceptibles d’améliorer le dépistage des sujets à risque, même si leur mise en œuvre suscite nombre de questions éthiques, majorées par des circonstances psychologiques difficiles.
Des protocoles spécifiques d’évaluation et une information des professionnels doivent être développés.

Hypertension artérielle
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Les formes secondaires rénales d’hypertension représentent environ 5 % des HTA mais sont importantes à reconnaître en raison de leur gravité pronostique à la fois cardiovasculaire et rénale. Les principales causes d’HTA rénales sont les néphropathies vasculaires, en particulier les maladies rénovasculaires, les glomérulonéphrites (au premier plan la néphropathie diabétique et la maladie de Berger), la polykystose rénale et la néphropathie de reflux. La plupart de ces néphropathies peuvent être suspectées à partir d’anomalies biologiques (protéinurie, DFGe < 60 mL/min. 1,73 m2) mais, dans certains cas, il faut s’aider du contexte anamnestique. La microalbuminurie (excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j) doit être recherchée annuellement chez tous les sujets diabétiques et chez l’hypertendu à risque intermédiaire chez lesquels elle constitue un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire. Le dosage est, en revanche, inutile chez les individus normotendus, les sujets hypertendus à faible risque, ou au contraire chez les sujets hypertendus à risque élevé pour lesquels le haut risque est déjà caractérisé.

Diabète et Métabolisme
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Le contrôle intensif de la glycémie est efficace chez les diabétiques de type 1 comme les diabétiques de type 2, pour réduire le risque de complications microvasculaires à l’origine d’une perte de la qualité de vie. Mais il est aussi associé à une réduction de l’incidence de l’infarctus du myocarde. En revanche, vis-à-vis de l’effet sur la mortalité, les données récentes ont semé le trouble, alors que la première étude de grande envergure montrait une amélioration de la survie. Les hypothèses avancées pour résoudre ce paradoxe et leurs conséquences pratiques sont discutées.

Vasculaire
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L’embolie pulmonaire est une des principales causes de mortalité pendant la grossesse et le postpartum. Le diagnostic doit être fait avec certitude, en raison du risque de mortalité allant jusqu’à 30 % et de celui inhérent au traitement anticoagulant. Les symptômes sont peu spécifiques et le taux de D-dimères souvent non contributif. Le Doppler veineux des membres inférieurs en première intention, bien que peu sensible, est spécifique. L’écueil tératogène et oncogène des autres investigations a été considérablement surestimé, le risque de malformation étant négligeable. L’un des avantages de l’angioscanner est de pouvoir éliminer d’autres diagnostics et d’exposer le foetus à une moindre irradiation que la scintigraphie de perfusion normale qui a cependant une excellente valeur prédictive négative. Les HBPM sont à privilégier, ne traversant pas le placenta. En cas d’EP grave, une thrombolyse peut être indiquée.

Imagerie
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Le diagnostic étiologique d’une cardiomyopathie dilatée fait partie des objectifs de l’examen échocardiographique qui, lui-même, s’intègre dans le contexte clinique et anamnestique. Schématiquement, deux situations peuvent être rencontrées :
– soit le patient a des antécédents coronariens prouvés et la relation de cause à effet devient évidente, même s’il peut exister des cofacteurs favorisant l’insuffisance cardiaque,
– soit le patient n’a pas d’antécédent coronarien et dans ces cas l’écho de stress à la dobutamine (ou écho d’effort) peut être contributif, mais il faut bien dire que l’échocardiographie à elle seule ne permettra pas en règle d’affirmer ou d’infirmer (sauf cas particulier) la coronaropathie sous-jacente, il est en règle nécessaire dans ces cas de faire une imagerie des coronaires (coronarographie, coroscanner).

Rythmologie
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Contrairement à ce qui a longtemps été considéré comme vrai, l’aspect de repolarisation précoce dans les dérivations inféro-latérales n’est pas forcément une découverte aussi anodine sur un électrocardiogramme. Plusieurs études d’envergure ont, non seulement, confirmé que sa prévalence était augmentée parmi les sujets ayant survécu à une FV idiopathique, mais également qu’il était associé à un surrisque de mortalité cardiovasculaire dans la population générale. Pourtant, si l’aspect de repolarisation précoce est une découverte ECG fréquente, la survenue d’une mort subite est une situation beaucoup plus exceptionnelle ; aussi, tous les patients porteurs de cet aspect ECG ne sont vraisemblablement pas à risque. Les critères permettant de la distinguer d’une repolarisation précoce plus “classique” et bénigne n’ont pas encore été clairement mis en évidence. Des éléments comme les antécédents familiaux de mort subite, la syncope, l’amplitude de l’onde J, sa répartition, sa forme peuvent aider le clinicien à identifier les patients nécessitant un bilan plus approfondi, mais nécessitent d’être validés par des études prospectives de plus grande envergure.

Rythmologie
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L’utilisation de dispositifs électroniques implantables en cardiologie est en croissance. Il était habituellement admis que les patients bénéficiant de cette thérapeutique étaient contre-indiqués à la réalisation d’une IRM, se privant ainsi d’un outil d’imagerie diagnostique parfois indispensable.
Des données récentes suggèrent que les dispositifs récents peuvent, dans certaines conditions, permettre cet examen, et la technologie actuelle propose même de nouveaux dispositifs “compatibles” avec les conditions de champ magnétique de l’IRM. Cet article passe en revue les données actuelles.

Diabète et Métabolisme
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Les données d’évaluation sont concordantes et puissantes pour montrer que plus le LDL-cholestérol est diminué par une statine, meilleur est le pronostic cardiovasculaire.
Plusieurs essais thérapeutiques contrôlés ont validé le bénéfice clinique à court, moyen et long termes d’une posologie de 80 mg/j d’atorvastatine prescrite dès la phase précoce d’un syndrome coronaire aigu ou dans la maladie coronaire stable, et cela par rapport au placebo ou par rapport à une posologie d’une statine plus faible.
La prescription d’une telle statine à une telle posologie au long cours est une stratégie garante d’une amélioration du pronostic clinique dans la maladie coronaire.

Cardiologie interventionnelle
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Trois études, ARMYDA-ACS, NAPLES II et ARMYDA-RECAPTURE, démontrent l’efficacité de l’administration d’atorvastatine 80 mg avant une angioplastie coronaire, avec notamment une réduction significative des infarctus du myocarde postprocédure.
Cet effet bénéfique est précoce et s’explique probablement par les effets pléiotropes de la molécule. Elle s’observe même si les patients étaient sous statines avant le geste d’angioplastie. Ces données plaident pour l’administration systématique d’atorvastatine 80 mg avant toute angioplastie coronaire.

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