Revues générales

Insuffisance cardiaque
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L’exploration à l’exercice avec analyse des échanges gazeux permet d’évaluer non seulement la pompe cardiaque mais également l’appareil musculaire, pulmonaire, circulatoire de manière non invasive. Il s’agit donc de l’évaluation de la performance globale. Elle peut se faire sur cycloergomètre ou sur tapis roulant. Les principaux paramètres enregistrés sont le pic de VO2, la pente VE/VCO2, le seuil ventilatoire, la durée de l’exercice et la puissance en watt.
Les intérêts de cette technique sont nombreux. Les résultats sont essentiels dans la détermination du pronostic et particulièrement dans l’indication d’une transplantation cardiaque s’il n’y a pas de contre-indication. De même, ils sont importants pour classer les patients de manière plus objective que la classe NYHA et de pouvoir ainsi suivre leur évolution et la comparer à d’autres patients, pour distinguer dyspnée d’origine pulmonaire ou cardiaque, pour évaluer le débit cardiaque d’effort, pour suivre l’efficacité d’une thérapeutique médicamenteuse ou non et, enfin, pour faire le programme de la rééducation à l’effort.

Vasculaire
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La coarctation de l’aorte n’est pas un simple rétrécissement de l’isthme aortique qu’il convient de réséquer, mais c’est une maladie beaucoup plus diffuse du système artériel qui nécessite un suivi régulier la vie durant. La morbidité et la mortalité cardiovasculaires sont en effet particulièrement élevées à distance de l’intervention.
Dépister et traiter une HTA résiduelle, réduire les facteurs de risques cardiovasculaires et dépister une anomalie de la crosse aortique (sténose résiduelle ou dilatation anévrismale) à l’aide des techniques d’IRM ou de scanner constituent les priorités de la prise en charge. La mise en place d’une endoprothèse vasculaire par voie percutanée a supplanté la chirurgie pour le traitement des coarctations ou des recoarctations localisées de l’adulte.

Rythmologie
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L’arrêt cardiaque (AC) inopiné – ou mort subite – de l’adulte est un problème majeur de santé publique dans les pays industrialisés, puisqu’il représente 50 % des décès d’origine coronaire et concerne plus de 40 000 personnes par an en France. La survie de ces AC est directement liée à la précocité et à la qualité de leur prise en charge.
Des recommandations internationales pour la prise en charge des AC et des situations pouvant conduire à cet AC sont proposées depuis les années 1960, et sont régulièrement actualisées. La dernière mise à jour date de décembre 2010. Elle met avant tout en lumière l’importance primordiale des compressions thoraciques dans la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) qui doivent être réalisées le plus précocement possible par les témoins (guidées par téléphone, si besoin) et ininterrompues jusqu’à l’arrivée des secours, ainsi que de la défibrillation précoce (grâce aux défibrillateurs automatisés).

Divers
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Le dermatologue est de plus en plus fréquemment confronté à des éruptions fébriles chez des voyageurs internationaux. Les rickettsioses sont à savoir évoquer particulièrement car fréquentes, ubiquitaires, aisées à diagnostiquer et à traiter, un retard thérapeutique pouvant, notamment sur certains terrains, être grave.
En fonction du lieu du séjour, il faudra également savoir évoquer et diagnostiquer des arboviroses, certaines pouvant donner lieu à des complications graves, hémorragiques, nécessitant un diagnostic urgent pour une prise en charge adaptée et rapide, parfois urgente. De même, la leptospirose et la typhoïde peuvent comporter dans leur expression des signes dermatologiques. Des éruptions urticariennes peuvent révéler des helminthiases en phase invasive. Enfin, il ne faut pas oublier d’évoquer en fonction du contexte une primo-infection VIH.

Insuffisance cardiaque
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Le syndrome de platypnée-orthodéoxie est une cause rare d’hypoxémie réfractaire positionnelle. Les hypothèses physiopathologiques font intervenir un changement de position du septum interauriculaire, avec abouchement de l’orifice de la veine cave inférieure dans l’axe du foramen ovale perméable en position debout.
Le diagnostic est évoqué par la mise en évidence, à l’aide d’un oxymètre de pouls, d’une désaturation en oxygène, en orthostatisme se corrigeant en décubitus, souvent associé à un facteur favorisant anatomique et confirmé par une échocardiographie de contraste de préférence transœsophagienne.
Le traitement repose sur la fermeture prothétique du shunt par voie percutanée avec des résultats immédiats, souvent spectaculaires, sur la dyspnée ainsi que sur l’hématose.

Hypertension artérielle
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L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et touche près d’un tiers des adultes en Europe. Le contrôle tensionnel est basé sur le niveau de pression artérielle systolique moyen, estimé à partir d’une série de mesures réalisées sur plusieurs semaines. Cette répétition des mesures permet de limiter la prise en charge d’une fausse hypertension artérielle de consultation (effet “blouse blanche”). Les valeurs élevées épisodiques de pression artérielle sont considérées comme un bruit de fond qu’il faut limiter.
Les analyses post-hoc de P. Rothwell et son équipe réhabilitent ce bruit de fond ; elles attirent l’attention sur l’importance de la variabilité tensionnelle à long terme sur le risque résiduel des patients traités et sur la différence d’efficacité des différents antihypertenseurs. En effet, les travaux de P. Rothwell suggèrent un risque élevé d’accident vasculaire cérébral lorsque la variabilité tensionnelle est importante. Il semble exister également un risque résiduel plus élevé si le traitement antihypertenseur diminue peu cette variabilité. Enfin, les valeurs de pression artérielle systolique les plus élevées semblent aussi être corrélées à un surrisque d’événements cérébrovasculaires.

Cardiologie interventionnelle
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L’échographie d’effort est née du mariage de l’épreuve d’effort et de l’échographie transthoracique. Son principe est simple : l’ischémie entraîne une dysfonction régionale du myocarde ; cette anomalie de contraction est mise en évidence par l’échocardiographie.
L’échographie d’effort a une sensibilité de 80-85 % et une spécificité de 84-86 % pour la détection de la maladie coronaire, ce qui est nettement supérieur aux valeurs de l’épreuve d’effort simple. Ses valeurs diagnostique et pronostique sont comparables à celles de la scintigraphie myocardique à l’effort. Son utilisation est particulièrement intéressante chez les femmes où l’épreuve d’effort a une faible valeur diagnostique et lorsque l’ECG de repos n’est pas ou difficilement interprétable à l’effort.

Vasculaire
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Les lésions dermatologiques du syndrome des antiphospholipides (SAPL) sont fréquentes et parfois inaugurales. Elles sont diverses dans leur expression clinique, allant de manifestations très discrètes – souvent non remarquées et non diagnostiquées – à des lésions sévères, pouvant mettre en jeu le pronostic vital telles que les nécroses cutanées extensives ou les gangrènes distales. Le livedo est la lésion dermatologique la plus fréquente, marqueur du phénotype artériel du syndrome.
Des lésions cutanées sont observées dans la moitié des cas de syndrome catastrophique des antiphospholipides, heureusement rare (1 %), caractérisé par la survenue en moins d’une semaine de l’atteinte de 3 organes ou tissus avec thromboses de la microcirculation. Les phlébites superficielles ont été exclues des critères de classification du SAPL où seuls les taux moyens ou élevés des taux d’anticorps anticardiolipine et d’anticorps anti-β2 glycoprotéine 1 sont pris en considération s’ils sont présents à 12 semaines d’intervalle.
Les prises en charge curative et préventive des lésions dermatologiques du SAPL dépendent de leur gravité et de la présence d’autres manifestations du SAPL.

Cardiologie interventionnelle
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La gravité des sténoses de l’artère rénale est essentiellement liée à la diffusion de l’athérome et aux complications cardiovasculaires.
Le caractère hémodynamiquement serré d’une sténose de l’artère rénale est difficile à extrapoler à partir du degré visuel de rétrécissement de la sténose. Il faut s’aider d’une mesure automatisée et parfois de la mesure directe du gradient transsténotique.
Dans la plupart des cas, l’obtention de la perméabilité de l’artère n’a guère de traduction en bénéfice clinique, car les lésions rénales vasculaires sont souvent intriquées (athéro-embolies, néphroangiosclérose, diabète).
Les rares indications restantes de revascularisation sont cliniques (HTA résistante, OAP, insuffisance rénale aiguë ou progressive) et doivent alors être discutées au cas par cas en fonction du rapport bénéfice/risque dans le cadre d’une confrontation multidisciplinaire.

Echographie
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Après un infarctus du myocarde, l’échographie cardiaque doit être systématiquement réalisée le jour de l’admission aux soins intensifs. L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche et droite doit être rigoureuse afin de stratifier le pronostic et de planifier la stratégie thérapeutique.
Il est important de rechercher au cours de ce premier examen les complications mécaniques et la présence d’un thrombus dans les segments akinétiques. Il faudra savoir répéter l’échographie en cas d’apparition de souffle ou d’instabilité hémodynamique.

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