Revues générales

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Dans cet article, le point sur l’utilisation des antidotes des traitements anticoagulants oraux est présenté par trois experts dans le domaine.
Et l’on verra que, si l’on dispose bien d’antidotes pour les antivitamines K (AVK), leur degré d’évaluation est encore faible ; ils peuvent diminuer l’INR mais leur effet sur le pronostic est encore mal connu. Concernant les anticoagulants oraux directs (AODs), les recherches se multiplient et devraient aboutir dans les années qui viennent.
En fait, la seule donnée fiable dont on dispose provient des essais thérapeutiques contrôlés ayant comparé des AVK et les AODs. Ces essais ont permis de quantifier les taux respectifs d’accidents hémorragiques graves et de mortalité sous AVK et AODs.

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La maladie de Behçet est une vascularite systémique rare dont la prévalence est plus importante en Turquie et dans certains pays d’Asie comme le Japon ; en Europe, elle suit un gradient Nord-Sud. Son diagnostic repose sur un score clinique récemment actualisé, reposant sur l’aphtose buccale et génitale, les atteintes cutanées, ophtalmologiques, neurologiques et cardiovasculaires.
Il n’existe à ce jour aucun marqueur biologique spécifique de la maladie ; la positivité d’HLA-B51 est un marqueur génétique de prédisposition. Les progrès réalisés dans la connaissance de la physiopathologie de la maladie de Behçet ont mis en évidence le rôle de certaines cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF, l’IL1 ou l’IL6. Ces cytokines sont aujourd’hui ciblées par les nouvelles biothérapies et ouvrent de nouvelles perspectives dans le traitement des formes sévères et réfractaires de la maladie.

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L’hydroxychloroquine reste le traitement de base du lupus. Ses effets bénéfiques au cours de la grossesse sont confirmés et les modalités de la surveillance ophtalmologique ont été précisées récemment. Les biothérapies ciblées sur le lymphocyte B n’ont pas supplanté les immunosuppresseurs classiques, mais le belimumab a obtenu l’autorisation de mise sur le marché au cours du lupus actif en dehors des atteintes rénales ou neurologiques. Le rituximab garde sa place au cours des cytopénies ou de certaines atteintes rénales réfractaires, et de nouveaux anticorps monoclonaux comme l’epratuzumab font espérer de nouvelles avancées. La prise en charge doit également intégrer la prévention du risque cardiovasculaire et la prévention des infections. L’adhésion au traitement est essentielle et peut être améliorée par l’éducation thérapeutique.

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Depuis 5 ans, de nouveaux anticoagulants directs (ADO) sont apparus sur le marché et semblent être une alternative fiable aux AVK. Ils peuvent, comme les autres anticoagulants, être à l’origine de complications hémorragiques parfois graves. Leur utilisation dans la pratique courante a donné lieu à un symposium rassemblant urgentistes, hématologues et cardiologues, organisé par les laboratoires Boehringer, dans le cadre du TUC 2014.

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Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), aussi appelés anticoagulants oraux directs (AOD), semblent être une alternative fiable aux AVK. Ils ont fait la preuve de leur efficacité dans de nombreux essais, aussi bien dans la fibrillation atriale que dans la maladie thrombo-embolique veineuse. Un symposium organisé par les laboratoires Daiichi Sankyo, à l’occasion du TUC 2014, a été consacré aux nouvelles perspectives dans le traitement anticoagulant par voie orale.

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Les cardiopathies congénitales de l’adulte : une population grandissante
Grâce aux progrès considérables de la chirurgie cardiaque, 80 à 85 % des enfants nés avec une malformation cardiaque atteignent désormais l’adolescence et l’âge adulte. Les cardiopathies congénitales deviennent ainsi la première cause d’atteinte cardiaque chez le jeune adulte dans les pays occidentaux. Cette population continue à croître du fait de l’allon-gement de leur espérance de vie. La diminution du taux de mortalité opératoire à moins de 5 % est également à l’origine de cette croissance, telle que dans les prochaines décennies 1 jeune adulte sur 150 aura une cardiopathie congénitale.

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Les recommandations récentes pour la prise en charge de la fibrillation atriale non valvulaire indiquent qu’un traitement anticoagulant par AVK ou anticoagulant oral direct (AOD) est justifié pour tous les patients qui ont un score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 1 ou 2.
La notion de bénéfice clinique net essaie de faire la part des choses entre l’effet thérapeutique favorable attendu et les risques hémorragiques propres à ces thérapeutiques anticoagulantes. Le bénéfice clinique net des anticoagulants est positif pour les scores de risque thrombo-emboliques peu élevés, mais c’est lorsque le score CHA2DS2-VASc est élevé que le bénéfice du traitement est aussi le plus élevé, avec par conséquent le bénéfice le plus important pour les patients les plus âgés. En outre, le bénéfice clinique net des AODs semble confirmé par comparaison aux AVK dans la fibrillation atriale non valvulaire.

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Malgré l’augmentation de la prévalence des calcifications de la valve aortique chez les personnes âgées, de multiples études suggèrent que la sténose aortique n’est pas simplement un phénomène dégénératif dû au vieillissement mais plutôt un phénomène actif similaire à celui des lésions athérosclérotiques artérielles et coronariennes.
En effet, au niveau microscopique, les lésions habituellement constatées dans la plaque artérielle ont été retrouvées à l’examen anatomopathologique des valves aortiques explantées des patients opérés ou décédés d’une sténose aortique. De plus, d’autres études observationnelles ont montré que les patients ayant une sclérose, voire une sténose aortique, ont généralement les mêmes facteurs de risque cardiovasculaires que les patients avec lésions coronaires ou artérielles.
Le but de cette mise au point est de démontrer que la sclérose valvulaire aortique est un véritable marqueur de risque cardiovasculaire qui a beaucoup de similarités avec la maladie athérosclérotique périphérique et coronaire, tout en restant distincte de l’athérosclérose coronaire qui progresse pour son propre compte.

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L’étude de la fonction du ventricule gauche reste la première indication de l’échocardiographie, en pratique libérale comme hospitalière. Ce sujet est donc incontournable et il a fait l’objet de nombreux articles par le passé. Je proposerais de l’aborder d’une manière nouvelle, j’espère originale, tout en restant très au contact des préoccupations du cardiologue praticien.

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Il faut rechercher chez l’hypertendu une cause surrénalienne dans les 5 situations suivantes : HTA chez le patient jeune (< 30 ans), HTA sévère d’emblée (≥ 180/110), HTA s’aggravant rapidement ou résistante à un traitement – lorsque l’évaluation initiale a fourni une orientation étiologique – et enfin découverte d’un incidentalome.
Le dépistage d’une cause surrénale repose sur l’interrogatoire, le dosage de la kaliémie et des dosages hormonaux : mesure du rapport aldostérone/rénine à l’abri des interférences médicamenteuses pour l’hyperaldostéronisme primaire, dosage de cortisol dans le sang à 8 heures le matin après administration d’1 mg de dexaméthasone pour le Cushing et dosage de métanéphrines et des normétanéphrines urinaires à partir d’un recueil de 24 heures pour le phéochromocytome.

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