Revues générales

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L’échocardiographie aux urgences permet l’évaluation du patient présentant une pathologie cardiovasculaire aiguë. Elle peut être utilisée dans trois grandes situations : basée sur les signes cliniques, en complément diagnostique et chez un patient présentant une instabilité hémodynamique.
Deux niveaux de compétence sont définis selon les recommandations de la Société Européenne d’Imagerie Cardiovasculaire [1] : le niveau opérateur indépendant et le niveau opérateur expert. L’amélioration des pratiques futures va probablement être liée au développement d’unités d’échographie cardiaque d’urgence sous la responsabilité d’un ou de plusieurs opérateurs experts, avec groupe de travail, relecture d’examens et programmes de formation.

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La place des antiagrégants plaquettaires (AAP) dans la prévention des accidents thrombo-emboliques a diminué avec la publication des dernières recommandations, notamment les recommandations européennes. Celles-ci ne recommandent la prescription des antiagrégants plaquettaires que chez les patients qui refusent ou qui ne tolèrent pas (pour des raisons autres qu’hémorragiques) les anticoagulants (antivitamines K ou anticoagulants directs).
Le rationnel de ces recommandations est basé sur les résultats des études comparant les AAP et les anti–
coagulants démontrant un bénéfice net des anticoagulants avec une réduction des accidents thrombo-emboliques. Le risque hémorragique est le même pour les AAP et les anticoagulants. Ces recommandations s’appliquent à tous les patients avec un score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 1.

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L’INR (Rapport International Normalisé) permet d’évaluer l’anticoagulation induite par la prise d’un antivitamine K (AVK). Un INR dans la cible est un outil rassurant de surveillance de l’efficacité et de la compliance au traitement par AVK. Un INR hors cible peut être dû à une mauvaise compliance mais aussi à une mauvaise gestion médicale des AVK.
Pour les anticoagulants oraux directs (AODs), leur simplicité d’utilisation laisse envisager une amélioration de l’observance. Néanmoins, aucun test biologique fiable n’est aujourd’hui disponible pour quantifier celle-ci de façon formelle.
Quel que soit le traitement anticoagulant envisagé, l’implication du médecin dans la sensibilisation du patient est capitale pour favoriser son observance.

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Staphylococcus aureus est la deuxième cause de bactériémie dans les pays développés. La mortalité des bactériémies à S. aureus (BSA) est de 20 à 25 %. Elles sont associées à une endocardite infectieuse (EI) dans 10 à 15 % des cas, et S. aureus est devenu le premier micro-organisme responsable d’EI en France.
Hormis les facteurs de risque bien connus comme l’existence d’une valvulopathie ou l’usage de drogue par injection, il est difficile de prédire l’existence d’une EI en cas de BSA. Il convient donc de réaliser précocement une échocardiographie chez tout sujet atteint de BSA.
Le traitement des BSA fait appel au traitement de la porte d’entrée, notamment l’ablation urgente d’un cathéter infecté, et à une antibiothérapie spécifique. La réalisation d’hémocultures de suivi est indispensable.
Les BSA sont liées aux soins dans plus de deux tiers des cas. La responsabilité particulière des médecins en charge des soins quotidiens au patient consiste à limiter les indications de perfusion intraveineuse et à surveiller très régulièrement les points de perfusion.

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Dans le contexte de l’hypertension pulmonaire (HTP), l’échocardiographie (ETT) est un examen clé. Elle joue un rôle diagnostique chez les sujets à risque asymptomatiques et chez les patients symptomatiques se plaignant de dyspnée. Chez les patients atteints d’HTP, elle permet de déterminer la sévérité de la maladie et son pronostic. Grâce au Doppler, il existe plusieurs façons d’estimer les pressions pulmonaires.
Dans l’HTP chronique, en réponse à l’élévation des résistances pulmonaires, l’échocardiographie permet d’analyser les changements dans la géométrie du ventricule droit (VD), l’interaction ventricule droit-ventricule gauche (VD-VG) et la fonction systolique VD. Pour prédire de façon fiable et efficace les variations et le pronostic dans le suivi des HTP, les valeurs doivent être faciles à mesurer, reproductibles et avoir un intérêt clinique. L’ETT permet aussi d’orienter le diagnos-tic étiologique des différentes HTP, en particulier les HTP liées aux cardiopathies gauches, de loin les plus fréquentes.

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Les implantations récentes des premiers stimulateurs sans sondes sont considérées comme une véritable révolution technologique. Se passer de la sonde de stimulation cardiaque était un rêve : grâce aux progrès technologiques et no-tamment à la miniaturisation des composants, on peut donc implanter des stimulateurs VVIR sans sondes (leadless pace-maker).
La sonde de stimulation a toujours été un maillon faible du système. Avec ces stimulateurs, implantés par voie fémorale, l’ensemble batterie/électronique/électrodes est fixé au niveau du ventricule droit après ponction fémorale.
La première étude de validation est très prometteuse. Des cohortes plus importantes sont en cours d’études afin de valider la sécurité et l’efficacité de ces nouveaux stimulateurs.

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L’année 2014 a été marquée par la démonstration de la supériorité du TAVI sur la chirurgie, chez les patients opérables à haut risque, par l’étude CoreValve US Pivotal. Le programme ADVANCE confirme les excellents résultats de la prothèse dans la pratique clinique courante, tant en termes de sécurité que d’efficacité et de durabilité.
La CoreValve se prête particulièrement aux implantations valve-in-valve grâce à sa fonction supra-annulaire. La disponibi-lité prochaine de la CoreValve Evolut R conditionnera l’extension des indications du TAVI aux populations à plus faible risque.
L’implantation valvulaire mitrale percutanée est le grand défi technologique de la prochaine décennie.

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Le vin exerce des effets chez l’homme, bénéfiques ou non, liés à l’alcool et aux polyphénols. La courbe en U de mortalité globale liée à l’effet de l’absorption d’alcool est connue depuis plus de 20 ans. Le vin y joue un rôle bénéfique majeur en diminuant la mortalité cardiovasculaire liée à la maladie coronaire par des effets favorables, surtout attribués au resvératrol du fait de ses différents mécanismes protecteurs vasculaires et anti-ischémiques.
La prise d’alcool a des effets défavorables sur la tension artérielle et la survenue d’arythmies. Cependant, les buveurs de vin présentent moins de risques que les autres buveurs grâce probablement aux polyphénols.
Enfin, l’alcool est responsable d’une atteinte toxique du myocarde aboutissant à la constitution d’une cardiomyopathie dilatée. Toutefois, le vin rouge pourrait diminuer l’incidence de l’insuffisance cardiaque dans la population générale due à un rôle possible du resvératrol comme agoniste de la sirtuine.

Divers
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L’ultra-endurance est un monde à part, réservé à des sportifs avides d’efforts de très longue durée. Ce monde est exigeant pour le corps et l’esprit, tant lors de la préparation que lors des épreuves.
Les heures d’entraînement réorientent les fibres musculaires et façonnent le mental. Sans oublier les adaptations des structures ostéo-articulaires et cardiovasculaires. Cela ne doit pas se faire sans un bilan médical préalable exhaustif, au contenu adapté à chaque âge. Le sportif de l’ultra doit se connaître et respecter son organisme lors des épreuves sous peine d’être contraint à l’abandon…
Les conditions de la réussite :
– avant : pratiquer un bilan médical personnalisé, se préparer, connaître son corps ;
– pendant : gérer son effort, respecter les signes d’intolérance de l’organisme ;
– après : savoir récupérer et analyser l’épreuve passée…

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