Réalités Cardiologiques

L’insuffisance aortique (IA), même volumineuse, peut rester longtemps asymptomatique. Sa quantification repose sur l’auscultation, les signes cliniques périphériques et surtout sur les données échocardiographiques. Une IA volumineuse asymptomatique doit être opérée en présence d’une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de repos devenant ≤ 50 %, d’un diamètre télédiastolique du ventricule gauche (DTDVG) > 70 mm ou d’un diamètre télésystolique du ventricule gauche (DTSVG) > 50 mm ou > 25 mm/m2, par remplacement valvulaire aortique le plus souvent.
Chez les patients devant être opérés d’une IA volumineuse, la présence d’une aorte ascendante dilatée ≥ 45 mm doit faire associer à la chirurgie valvulaire un remplacement de l’aorte ascendante. Le traitement médical pour repousser l’indication chirurgicale n’est pas recommandé.
La surveillance d’une IA volumineuse asymptomatique doit être au minimum annuelle tant sur le plan clinique qu’échocardiographique.

En cas de rétrécissement aortique calcifié (RAC) sévère et asymptomatique, le bénéfice clinique d’un remplacement valvulaire précoce n’est pas scientifiquement démontré actuellement. Le TAVI n’a pas sa place dans ce contexte puisqu’il est actuellement réservé aux patients âgés (> 75 ans) ayant un RAC sévère et symptomatique et un risque opératoire élevé. La question d’un remplacement valvulaire chirurgical précoce ne se pose que chez les patients relativement jeunes (< 75 ans), physiquement actifs et dont le risque opératoire est faible. En l’état actuel, le caractère asymptomatique et l’adaptation cardiovasculaire à l’effort doivent être authentifiés par un ECG d’effort et les patients suivis de manière semestrielle sur l’examen clinique, l’écho-Doppler cardiaque, le BNP plasmatique et le test d’effort. Les guidelines européennes sont encore assez conservatrices et proposent la chirurgie à un stade relativement tardif, ce qui expose les patients à un risque significatif de mort subite et aux conséquences à long terme du développement d’une fibrose myocardique. L’évaluation du rapport bénéfice/risque est donc complexe et justifie pleinement de référer ces patients à un centre médico-chirurgical expert en maladies valvulaires.

En présence d’une valvulopathie, à l’exception du rétrécissement mitral, l’apparition des symptômes reflète l’insuffisance de l’adaptation du ventricule gauche et a une valeur pronostique importante conduisant à une indication d’intervention selon les recommandations.
Le principal symptôme est la dyspnée et son évaluation peut être difficile, en particulier chez le sujet âgé, d’où l’importance de prendre en compte le mode de vie du patient et ses comorbidités.
Les difficultés et la subjectivité de l’interrogatoire conduisent à recommander le recours aux tests d’effort lors de l’évaluation des valvulopathies asymptomatiques.