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Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes dont l’opposition est toujours d’actualité. Une vaste étude épidémiologique américaine récente a évalué sur près de 60 000 patients le bénéfice à long terme de ces deux options chez des pluritronculaires. A 3 ans, le pontage est associé à une meilleure survie que l’angioplastie avec pose de stent(s). Même si la revascularisation par pontages souffre d’être un acte thérapeutique plus lourd, les revascularisations ultérieures ont été bien plus fréquentes après angioplastie. On attend cependant avec impatience le suivi à long terme et notamment les résultats des études randomisées avec utilisation de stents actifs chez les pluritronculaires versus chirurgie. Enfin, une discussion médicochirurgicale équitable doit être maintenue afin de déterminer le meilleur type de revascularisation à proposer à nos patients et qui dans certaines situations peut se révéler être mixte en faisant appel aux deux techniques.

Echographie
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L’échocardiographie est devenue depuis de nombreuses années l’instrument de routine pour l’estimation de la pression artérielle pulmonaire systolique et la recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Aujourd’hui, une évaluation hémodynamique fine par cathétérisme n’est nécessaire que dans des indications ciblées (bilan préopératoire d’une valvulopathie, prétransplantation, préthérapeutique d’une HTAP…). L’estimation de la PAPS doit obéir à certaines règles simples pour obtenir une valeur la plus fiable possible. Cette estimation prend en compte l’évaluation de la pression auriculaire droite moyenne, souvent déterminée de manière arbitraire.

Hypertension artérielle
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En France, 85 % des hypertendus sont à haut risque d’événements cardiovasculaires, principalement du fait de l’association d’autres facteurs de risque. L’optimisation de leur prise en charge ne peut se limiter à une stratégie de contrôle des chiffres tensionnels, mais elle repose sur une évaluation globale de l’ensemble des autres facteurs de risque et une prise en charge combinée. Dans cette optique, l’étude ASCOT a montré des résultats concluants avec une réduction de morbimortalité significative chez l’hypertendu ayant trois autres facteurs de risque sans dyslipidémie vraie. La diminution du risque est la plus importante chez les patients recevant l’association amlodipine-atorvastatine.

Diabète et Métabolisme
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La prévention cardiovasculaire du diabétique de type 2 implique une stratégie multifactorielle exigeante avec un strict contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides… Dans le cadre du traitement hypoglycémiant, les glitazones sont des hypoglycémiants qui présentent différents effets métaboliques favorables du point de vue vasculaire. La pioglitazone a démontré, par la grande étude PROactive de prévention secondaire, son intérêt clinique et métabolique.

Chirurgie
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La coexistence d’un rétrécissement aortique moyen ou modéré et d’une maladie coronaire avec indication chirurgicale pose des problèmes de décision par rapport à l’attitude à tenir en vue de la pathologie valvulaire. Le remplacement “prophylactique” de la valve ne doit pas être pratiqué de façon systématique, car il est prouvé que tous ces patients ne vont pas évoluer vers une sténose serrée ; d’un autre côté, la mortalité opératoire d’une chirurgie combinée est supérieure à celle d’une chirurgie de pontages isolée et le taux de complications liées à la prothèse n’est pas négligeable. Enfin, la réintervention pour remplacement valvulaire chez un patient opéré de pontages auparavant s’accompagne aussi d’une morbi-mortalité élevée. Il est donc important d’identifier les malades qui ont le risque d’évoluer vers une sténose serrée et, dans ces cas, de réaliser une chirurgie combinée. Certains paramètres échocardiographiques et hémodynamiques peuvent orienter : surface valvulaire, gradient transvalvulaire, vitesse et évolution du jet aortique, degré de calcification des valves. Il faut aussi tenir compte de l’espérance de vie du malade. L’analyse de l’ensemble de ces données peut orienter sur la meilleure décision à prendre pour chaque patient.

Risque cardio vasculaire
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Dans le registre européen de l’Euro Heart Survey, les patients en classe IV de la NYHA représentaient 8 % de l’ensemble des valvulopathies. Ces patients sont souvent âgés et présentent des comorbidités fréquentes. Une chirurgie valvulaire n’est effectuée que chez la moitié d’entre eux, ce qui témoigne probablement d’une sélection excessive. La mortalité opératoire est relativement faible (6 %) et doit être rapportée à la sélection des patients. La réalisation d’une chirurgie valvulaire est associée à une amélioration significative du pronostic vital à un an, y compris en ajustant sur les autres facteurs pronostiques. Le bénéfice de la chirurgie chez ces patients très symptomatiques semble particulièrement marqué en cas de RAC.

Insuffisance cardiaque
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Les bêtabloquants, en association aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), font partie du traitement de base incontournable de toute insuffisance cardiaque symptomatique et de toute dysfonction ventriculaire gauche postinfarctus. Quel que soit le bêtabloquant utilisé, ce traitement permet une réduction de 35 % de la mortalité globale en adjonction à celle obtenue grâce aux IEC. Malheureusement, les diverses enquêtes de pratique montrent que la prescription des bêtabloquants demeure encore trop limitée, avoisinant les 40 à 50 % selon les études. De ce fait, les taux de prescription de l’association IEC-bêtabloquant sont souvent inférieurs à 30 % [1].

Chirurgie
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Un reproche adressé aux techniques de remplacement valvulaire est la persistance d’un gradient élevé. C’est un facteur indépendant important de morbimortalité. Face à ce problème, les données récentes de la littérature, sous l’impulsion du Canadien Pibarot, ont défini la disproportion patient-prothèse (DPP) qui est l’implantation d’une prothèse trop petite par rapport à la taille du patient. Elle survient quand l’anneau valvulaire est rétréci ou quand la structure de la prothèse obstrue une partie importante de la surface normalement occupée par le flux transvalvulaire.

Risque cardio vasculaire
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De nombreuses études portant sur un grand nombre de sujets se sont intéressées à la morbi mortalité en fonction de la valeur de la fréquence cardiaque. Il ressort de ces études qu’il existe un lien entre une fréquence cardiaque élevée et la présence d’une hypertension artérielle, une surmortalité coronarienne, cardiovasculaire, non cardiovasculaire et globale. Il existe deux explications possibles à ce phénomène. L’une considère l’augmentation de la fréquence cardiaque liée à l’hyperactivité sympathique comme un marqueur de risque cardiovasculaire, l’autre comme un facteur de risque indépendant lié à l’augmentation des contraintes mécaniques.

Insuffisance coronaire
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Un message essentiel n’est pas encore passé dans le grand public : la principale cause de mortalité chez la femme est l’athérosclérose et elles devraient beaucoup plus la craindre que le classique cancer du sein. Des registres internationaux récents (REACH, Euro Heart Survey, GRACE) et des études comme MONICA, WISE, INTERHEART confirment des données bien connues : la femme âgée, hypertendue, diabétique, est le terrain d’élection de l’athérosclérose, mais cette maladie touche aussi la femme jeune qui fume, qu’elle soit diabétique ou non. Pour une raison encore peu claire, le diabète chez la femme multiplie le risque d’accident vasculaire cérébral par 5 environ, tandis que le facteur de multiplication chez l’homme est d’environ 3. De même, le diabète augmente la létalité chez la femme coronarienne par comparaison à celle de l’homme.

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