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Cardiologie interventionnelle
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Au stade aigu de l’infarctus du myocarde, la fibrinolyse est un traitement efficace, facilement applicable à l’ensemble des patients, dont le rapport risque (hémorragique)/bénéfice est toujours favorable si l’on respecte scrupuleusement les indications et les contre-indications. Afin de gagner du temps, facteur déterminant de l’efficacité, un transfert de compétences s’est opéré au cours des vingt dernières années depuis les cardiologues vers les urgentistes qui ont montré leur savoir-faire, d’abord pour confirmer le diagnostic et ensuite pour administrer ce traitement avant l’admission dans le service de cardiologie. C’est dans ce contexte de stratégie préhospitalière, au sein d’un réseau de soins entre urgentistes et cardiologues, qu’il faut envisager la fibrinolyse en France, en 2006. Il ne s’agit pas d’une “exception française”, car cette stratégie est également appliquée dans d’autres pays européens.

Therapeutique
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L’un des enjeux du traitement des syndromes coronaires aigus est d’améliorer l’efficacité clinique des antithrombotiques tout en limitant leur risque hémorragique, qui constitue un facteur pronostique majeur à court et à long terme. Le fondaparinux est un pentasaccharide synthétique, inhibiteur sélectif du facteur Xa, à longue demi vie et forte biodisponibilité, déjà utilisé pour la prévention des événements thrombo-emboliques veineux en orthopédie. Pour les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST, les résultats de l’étude OASIS-5 suggèrent, malgré certains biais méthodologiques, qu’il apporte un bénéfice clinique net (efficacité + sécurité) supérieur à celui du traitement de référence, l’énoxaparine. Pour les syndromes coronaires aigus avec susdécalage de ST, l’étude OASIS-6 indique qu’il réduit la mortalité et les réinfarctus face à un placebo ou à l’héparine non fractionnée sans augmenter le risque hémorragique ou d’accident vasculaire cérébral, principalement chez les sujets traités par thrombolyse intraveineuse ou ne recevant pas de traitement de reperfusion. L’utilisation du fondaparinux doit être discutée en fonction de l’ensemble de la stratégie envisagée. Il pourrait devenir un traitement antithrombotique de premier plan pour un large éventail de syndromes coronaires aigus.

Insuffisance cardiaque
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L’augmentation de la prévalence de l’insuffisance cardiaque et l’amélioration de la prise en charge précoce de la maladie ischémique ou de l’HTA ont conduit à une augmentation du nombre des patients en insuffisance cardiaque avancée. En plus du traitement conventionnel, le recours à des thérapeutiques d’exception comme la transplantation cardiaque ou l’assistance mécanique doit être envisagé et justifie d’adresser ces patients à des centres spécialisés. La reconnaissance de la sévérité du pronostic vital et de l’altération majeure de la qualité de vie doit, chez certains malades, remettre en question les objectifs thérapeutiques. Dans le cadre d’une démarche d’accompagnement et d’amélioration de la qualité de vie, les inotropes positifs peuvent être utilisés en cures intermittentes ou en perfusions continues ambulatoires. L’emploi de ces traitements à visée symptomatique, au prix d’une augmentation du risque vital, doit idéalement être décidé en concertation avec le patient et son entourage.

Vasculaire
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La gravité d’une embolie pulmonaire peut être appréciée par la clinique, l’obstruction vasculaire pulmonaire, l’échocardiographie, et par les marqueurs myocardiques. La présence d’un état de choc sert traditionnellement à définir les embolies pulmonaires graves en raison d’un clair excès de mortalité. Une classification plus précise a pour but de sélectionner les malades à faible risque qui pourraient justifier d’une prise en charge ambulatoire et les malades cliniquement stables dont l’état serait susceptible de se détériorer et qui pourraient bénéficier d’un traitement plus agressif. Un score clinique de gravité basé sur des éléments de terrain et de tolérance pourrait servir de base à des choix thérapeutiques, mais cela nécessite des études complémentaires. L’excès de mortalité associé à la dysfonction droite échographique ou à l’augmentation de la troponine et du BNP n’a que rarement été évalué chez des malades stables et reste très variable d’une étude à l’autre. L’existence d’un groupe de sévérité intermédiaire reste donc encore incertaine et les données actuelles ne permettent en aucune manière de prendre des décisions thérapeutiques sur ces éléments.

Metabolisme
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Quelle mesure est la plus pratique et facile ?
La mesure du poids pour suivre l’évolution d’une adiposité est un geste simple et répandu, la taille est en général connue, mais le calcul de l’Indice de Massse Corporelle (IMC = poids (kg)/taille2 (m)) demande une calculatrice, même si les nombreux disques disponibles en facilitent l’évaluation. En fait, la pertinence de la mesure de l’IMC est parfois difficilement acceptée et comprise par les patients qui raisonnent d’avantage sur leur poids.

Echographie
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Les strands sont de petits échos fins, filamenteux, initialement décrits en échographie transoesophagienne sur le versant atrial des prothèses mécaniques en position mitrale [1], mobiles et linéaires, de 5 à 15 mm de longueur et de moins de 1 mm d’épaisseur (fig. 1). Leur prévalence variait selon les séries entre 20 et 70 %, dépendant probablement du type de prothèse, des caractéristiques de l’appareillage utilisé et de la date de l’examen par rapport à la chirurgie cardiaque. Un certain nombre d’arguments sont en faveur de la nature fibrineuse de ces échos, en particulier leur caractère mobile attaché à la valve, leur disparition dans des études échographiques itératives dans environ 50 % des cas durant la première année postopératoire, et enfin leur association statistique avec le contraste spontané dans l’oreillette gauche et avec les événements thromboemboliques. Il faut noter qu’il est actuellement relativement banal d’observer de tels filaments attachés sur le versant ventriculaire des prothèses aortiques dans la chambre de chasse, probablement en raison de l’amélioration des caractéristiques des sondes actuelles, notamment en termes de résolution.

Hypertension artérielle
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Depuis plus de 20 ans, il n’y a pas un congrès cardiologique ou neurovasculaire sans une session entière consacrée aux relations “Coeur-cerveau” et, au-delà, cardiologues neurologues. Il est vrai que 15 à 20 % des attaques cérébrales transitoires ou permanentes sont liées à des sources cardiaques d’embolies, fibrillation auriculaire en tête, qu’environ 5 % des attaques cérébrales sont associées à un thrombus mobile dans la crosse de l’aorte. Plus encore, environ 20 % des patients qui ont une attaque cérébrale ont déjà eu une attaque cardiaque, et, parmi ceux qui n’en ont pas eu, jusqu’à 40 % d’entre eux pourraient avoir une maladie coronaire “pré-symptomatique”. Une étude autopsique que nous venons de terminer sur près de 900 patients montre que 80 % des patients qui sont morts d’une attaque cérébrale avaient à l’autopsie une plaque coronaire et que 40 % avaient une sténose coronaire de plus de 50 %.

Insuffisance coronaire
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La prise en charge des syndromes coronariens aigus étant de plus en plus précoce et efficace, la question d’une sortie précoce se pose donc de plus en plus fréquemment, surtout pour les infarctus du myocarde (pour les “angors instables”, les sorties sont presque toujours précoces). Une sortie précoce ne peut concerner que les infarctus non compliqués, ne présentant pas de facteurs de risque (comme par exemple un âge > 70 ans, une FEVG < 45 %, un échec d’angioplastie de l’artère responsable de l’infarctus…). Chez ces patients, les études ont montré que passé J3, le risque d’événement majeur motivant le maintien à l’hôpital était très faible, et que chaque journée supplémentaire correspondait à un surcoût important, sans bénéfice clinique évident. Certaines équipes vérifient, avant toute sortie précoce, l’absence d’ischémie résiduelle par un test d’effort ou une échographie de stress. Une sortie précoce est donc possible, entre le 3e et le 6e jour pour un infarctus non compliqué, mais à condition de ne pas faire l’économie d’une prise en charge énergique des facteurs de risque et d’une prise de conscience par le patient de sa pathologie. Idéalement, une réadaptation ambulatoire doit permettre de consolider la prise en charge initiale, surtout si celle-ci est volontairement courte.

Insuffisance cardiaque
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La transplantation cellulaire apparaît aujourd’hui comme une thérapeutique prometteuse dans certaines formes graves d’insuffisance cardiaque réfractaire. A ce jour, seules les cellules somatiques adultes, musculaires squelettiques et médullaires, ont fait l’objet d’essais cliniques. La procédure a été effectuée pour la première fois chez l’Homme dans une étude française de phase I utilisant des myoblastes autologues injectés directement en intramyocardique lors d’une thoracotomie pour pontages, démontrant la faisabilité de la méthode, mais soulignant la possibilité de troubles du rythme ventriculaire induits. En ce qui concerne les cellules souches médullaires, les études cliniques préliminaires ont suggéré que l’injection par voie intracoronaire au décours immédiat d’un infarctus du myocarde améliorerait la fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire. Les études randomisées récentes versus placebo donnent des résultats discordants, certaines aboutissant cependant à un résultat favorable, bien que modéré, sur la fonction ventriculaire gauche. Quels que soient les résultats des études à venir, il est réaliste d’admettre que ces cellules ne permettront pas une véritable régénération du myocarde infarci en raison de la plasticité limitée des cellules adultes. Cet objectif paraît en revanche pouvoir être atteint avec les cellules souches embryonnaires dont la pluripotentialité laisse espérer qu’elles puissent se différencier in vivo en cardiomyocytes et, dès lors, se coupler à ceux du receveur pour former un véritable syncytium, prérequis pour que le greffon contribue activement à la contraction cardiaque.

Cardiologie interventionnelle
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En association avec l’aspirine, le clopidogrel est indispensable pour encadrer le geste d’angioplastie qui comporte dans près de 100 % des cas la mise en place d’un stent. Une dose de charge de 300 mg est habituellement prescrite, idéalement 4 à 6 heures avant la réalisation de l’angioplastie. Afin de diminuer le nombre de patients dits “résistants” (le plus souvent en raison d’une dose insuffisante), il a été montré qu’une dose de charge de 600 mg était plus efficace pour inhiber l’agrégation plaquettaire via l’ADP, sans augmenter le risque hémorragique. Au cours de l’angioplastie élective, cette dose charge de 600 mg donnée au moins 2 heures avant l’angioplastie dispense de l’utilisation des anti-GP IIb/IIIa comme l’abciximab (études ISAR-REACT et ISAR-SWEET). Cette règle ne peut pas s’appliquer aux syndromes coronaires aigus, ni aux lésions d’allure thrombotique, ni aux angioplasties des pontages saphènes dégénérés. L’utilisation de plus fortes doses de charge (900 mg) doit encore être validée dans des études ultérieures. La dose d’entretien du clopidogrel reste de 75 mg/j, maintenue au moins 1 mois après un stent nu, de 3 à 6 mois après un stent actif et au moins 9 mois après un syndrome coronaire aigu.

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