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Insuffisance coronaire
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Différents paramètres permettant d’évaluer la capacité à l’effort ont prouvé leur intérêt pronostique chez le sujet asymptomatique. Au-delà de l’évaluation du niveau global d’exercice physique, utile mais délicat en pratique clinique, la majorité des informations proviennent de l’épreuve d’effort. La capacité fonctionnelle peut être évaluée par la symptomatologie fonctionnelle au cours de l’examen, la durée de l’exercice lors d’un protocole standardisé ou l’intensité de l’activité mesurée en METs au cours d’une épreuve sur tapis roulant. La fonction chronotrope et la balance sympathique/parasympathique peuvent être évaluées simplement par la capacité à atteindre 85 % de la FMT, l’augmentation de la fréquence cardiaque à l’effort et la récupération (qui doit être supérieure à 12 bpm en 1 minute ou 42 bpm en 2 minutes). Ces critères apportent des informations supplémentaires sur le risque d’événement ou de décès coronaire par rapport à une évaluation basée sur les facteurs de risque classiques et les modifications du segment ST à l’effort chez l’homme et chez la femme. Si la capacité à l’effort doit être évaluée lors de toute épreuve d’effort, les implications thérapeutiques chez le sujet sain ne sont pas encore déterminées.

Therapeutique
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L’oedème aigu pulmonaire cardiogénique est une pathologie très fréquente, d’autant plus fréquente que la population avance en âge. La mortalité au décours d’un premier épisode est importante, avec des taux à 1 an de l’ordre de 50 %. Malgré la grande fréquence de cette pathologie, les traitements médicamenteux disponibles ont en fait peu changé en 35 ans, contrairement à ceux de l’insuffisance cardiaque chronique. Les nouveautés essentielles dans le traitement de l’oedème pulmonaire sont la grande prudence actuellement recommandée dans l’utilisation des diurétiques (compte tenu d’une efficacité modérée dans la grande majorité des cas et d’une innocuité non démontrée), ainsi que la mise en évidence du rôle prépondérant des vasodilatateurs nitrés dans la grande majorité des tableaux cliniques.

Vasculaire
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L’embolie pulmonaire (EP) est fréquente pendant la grossesse et reste une des premières causes de mortalité maternelle. Le diagnostic de l’EP repose sur des stratégies diagnostiques validées combinant évaluation de la probabilité clinique (PC), dosage des Ddimères, échographie veineuse des membres inférieurs, scintigraphie pulmonaire ou angioscanner pulmonaire, voire angiographie pulmonaire. Or, face à une suspicion d’EP pendant la grossesse, trop de médecins hésitent encore à prescrire et/ou réaliser certains examens, craignant d’induire des effets nocifs chez le foetus.

Hypertension artérielle
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Les objectifs du traitement des hyperaldostéronismes primaires (HAP) sont la normokaliémie et la normotension. Le dépistage systématique d’un HAP au cours d’une HTA normokaliémique facilement contrôlée par un traitement simple a donc peu d’utilité. L’exploration biologique et d’imagerie (tomodensitométrie abdominale sans et avec injection de produit de contraste, à la recherche d’un adénome ou d’une hyperplasie des surrénales) n’est utile, qu’en cas d’HTA hypokaliémique ou résistante. Elle doit alors permettre de trancher entre les deux voies thérapeutiques possibles : la chirurgie ou le traitement médicamenteux.

Cardiologie interventionnelle
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S’agissant de sténoses coronaires, nous sommes tellement habitués à l’usage du mot “significatif” que le sens premier de ce terme tend à passer au second plan. On assimile volontiers une sténose “significative” à une sténose “serrée”, autrement dit, on fait facilement l’amalgame entre l’anatomique et le fonctionnel. Est-ce justifié ? L’usage d’un critère anatomique unique : “Une sténose significative est une sténose réduisant la lumière vasculaire de 50 % en diamètre” a pour lui le mérite de la simplicité, mais il n’a que celui-là. Dans la pratique, une sténose a toutes les chances d’être “stentée” dès lors qu’elle aura été qualifiée de “significative”. Ce jugement est donc lourd de conséquences, cela d’autant que le bénéfice du stenting systématique dans l’angor stable, et a fortiori chez les sujets asymptomatiques, est remis en question depuis quelques années par une série de travaux dont les résultats sont homogènes et convergents.

Hypertension artérielle
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On peut mesurer la concentration de rénine active par dosage immunoradiométrique direct. Le résultat est exprimé en mUI/L, les valeurs de référence en positions couchée et debout étant dans notre laboratoire de 17,5 ± 7,5 et 32,5 ± 17,5 mUI/L respectivement. On peut également mesurer l’activité rénine plasmatique (ARP) en mesurant in vitro la quantité d’angiotensine I libérée en 1 heure par l’action de la rénine sur l’angiotensinogène. Le résultat est alors exprimé en ng d’angiotensine I par mL et par heure, et les valeurs de référence en positions couchée et debout sont de 1,33 ± 0,64 et 2,78 ± 1,75 ng/mL/h respectivement. L’inconvénient de la mesure de l’ARP est qu’elle ne tient pas compte des variations de la concentration de l’angiotensinogène plasmatique, qui s’élève par exemple au cours de la grossesse et de la contraception estroprogestative.

Diabète et Métabolisme
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La prévention du diabète de type 2 et de ses complications vasculaires est un objectif de Santé publique majeur pour les décennies à venir. L’analyse des données des études d’intervention montre clairement que celles-ci permettent de diminuer la survenue du diabète de type 2 chez des patients à haut risque de diabète, comme l’intolérance au glucose. Plusieurs types d’interventions ont été évalués : modification du mode de vie, antidiabétiques oraux et inhibiteur de l’absorption des graisses. Chez les intolérants au glucose, ce sont les modifications du mode de vie par un contrôle alimentaire modéré (perte de quelques kilogrammes) et une activité physique régulière (30 à 45 minutes par jour) avec pour objectif d’obtenir une perte de poids modeste mais durable qui s’avèrent les plus efficaces. La diminution du risque de survenue d’un diabète est en moyenne de 50 %. L’intervention médicamenteuse par antidiabétiques oraux et par inhibiteur de l’absorption des graisses permet également de diminuer le risque. Les interventions portant sur l’alimentation et l’activité physique ont pour intérêt leur absence de coût et d’effets secondaires. De toute manière, l’utilisation des antidiabétiques oraux dans cette indication n’a pas reçu d’AMM. Ces données encouragent le dépistage et la mise en place de programmes de prévention chez les sujets à haut risque de diabète de type 2.

Vasculaire
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L’utilisation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés pour affection médicale aiguë présentant de nombreux facteurs de risque de MTEV n’est plus à démontrer. Ces pratiques ne sont malheureusement pas encore correctement appliquées, comme le démontrent les registres d’observations, en dépit de recommandations validées. Pour les patients non hospitalisés, mais néanmoins à haut risque de MTEV, doit-on poursuivre la thromboprophylaxie au retour à domicile ? Basée sur une utilisation recommandée au travers des études MEDENOX, PREVENT et ARTEMIS, la durée de traitement devrait être de 14 jours, mais il ne s’agit que d’une durée arbitraire. Peu d’études se sont penchées sur le patient “malade”, pris en charge à domicile, ou en sortie d’hospitalisation. Il semblerait néanmoins qu’une utilisation prolongée de la thromboprophylaxie soit bénéfique, sans majoration du risque hémorragique. Actuellement, dans l’attente de nouvelles recommandations, c’est une évaluation au cas par cas du risque du patient…

Cardiologie interventionnelle
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En raison du rebond prothrombotique observé au décours de la fibrinolyse, celle-ci doit s’accompagner d’un traitement adjuvant antithrombotique, en particulier un traitement antiagrégant plaquettaire. Récemment, deux essais randomisés ont démontré l’intérêt de la double antiagrégation par aspirine + clopidogrel chez les patients présentant un syndrome coronaire avec sus-décalage du segment ST et éligibles pour une fibrinolyse. Cette combinaison s’accompagne d’une réduction des événements cardiovasculaires majeurs sans surrisque hémorragique dans les populations étudiées.

Imagerie
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Les affections valvulaires sont idéalement examinées avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le cinéIRM est utilisé pour imager les valves en dynamique dans des orientations multiples et à différentes phases du cycle cardiaque. Le flux sanguin en aval des sténoses et le flux régurgitant se manifestent comme des régions sombres, par déphasage du signal IRM en raison du flux turbulent. La vitesse exacte et le flux à travers la valve pathologique peuvent être évalués quantitativement avec l’imagerie en contraste de phase. Cette technique est analogue à l’écho-Doppler et peut être utilisée efficacement pour suivre la progression des lésions au cours du temps. Les techniques de sang noir peuvent être utilisées pour apprécier la morphologie de valve. Ces dernières techniques sont particulièrement utiles pour confirmer ou infirmer la présence de végétations ou de tumeurs. Enfin, l’angiographie par résonance magnétique (ARM) est utile pour analyser les gros vaisseaux de la base et peut démontrer des anomalies associées.

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