CRT-P ou CRT-D pour l’insuffisant cardiaque : comment choisir ?

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La resynchronisation cardiaque a prouvé sa supériorité en termes de mortalité par rapport au traitement médical chez les patients en insuffisance cardiaque avec altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et élargissement du QRS, que ce soit pour les cardiopathies ischémiques (CPI) ou les cardiomyopathies dilatées (CMD). L’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) est également indiquée en classe I des recommandations chez les patients avec une FEVG ≤ 35 % en prévention primaire de la mort subite, quelle que soit la cardiopathie. Si le bénéfice du défibrillateur a été prouvé dans les CPI, les données sont moins robustes pour les CMD. Quelques études importantes se sont intéressées à l’indication du DAI en prévention primaire dans les CMD, mais aucune n’a évalué le bénéfice de la pose d’un DAI associé chez ces patients candidats à une resynchronisation.

Études et indications reconnues

De nombreux essais randomisés ont été publiés sur le bénéfice de la resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée (tableau I). CARE-HF [1], parue en 2005, est la première étude à avoir montré une diminution de la mortalité chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG ≤ 35 % lors de la resynchronisation, en comparaison au traitement médical. Plusieurs études ont confirmé ce résultat et étendu l’indication à des patients moins sévères en stade II et III de la New York Heart Association (NYHA) :
– l’étude REVERSE [2], parue en 2008, montrait une amélioration de la symptomatologie et de la survie chez les patients resynchronisés comparés au groupe témoin non resynchronisé ;
– les études MADIT-CRT [3] et RAFT [4] ont montré une diminution du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et une amélioration de la survie pour l’une et une diminution de la mortalité toute cause pour l’autre chez des patients resynchronisés avec défibrillateur versus défibrillateur seul.

Ces études randomisées contrôlées ont donné lieu aux recommandations[...]

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À propos des auteurs

Service de Cardiologie, Clinique Pasteur, TOULOUSE.

Département de Rythmologie, Clinique Pasteur, Toulouse.