Dissection coronaire spontanée : apport de l’imagerie endocoronaire dans le diagnostic et la prise en charge

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La dissection coronaire spontanée (SCAD) est une forme sévère et longtemps sous-diagnostiquée de syndrome coronarien aigu. Elle est due à la formation d’un hématome dans les couches profondes de la média. Cet hématome peut augmenter de volume, s’étendre sur un plan radial et longitudinal, entraînant une compression de la lumière artérielle. En cas de rupture intimale survient une dissection avec création d’un faux chenal. La dissection peut s’étendre aux branches collatérales, ralentir le flux intracoronaire, voire entraîner une occlusion (fig. 1).

Cette pathologie classée dans les MINOCA (Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries), que l’on pensait très rare, est aujourd’hui plus souvent objectivée grâce à un recours quasi systématique à la coronarographie en cas de douleur thoracique avec libération de troponines et à une utilisation plus large de l’imagerie endocoronaire en cas d’ambiguïté diagnostique. Sa physiopathologie est aussi mieux connue.

Jusqu’au début des années 2000, la SCAD n’était rapportée qu’à travers des cas isolés ou de courtes séries [1], considérée à tort comme touchant essentiellement des jeunes femmes en péripartum. La prise en charge thérapeutique était empirique avec recours compassionnel à la chirurgie de pontage pour les formes les plus graves.

Les travaux récents et consensus d’experts ont permis de mieux connaître cette maladie et d’en améliorer le pronostic. Nous savons aujourd’hui que :

  • La SCAD touche essentiellement les femmes (plus de 90 %), âgées en moyenne de 50 ans, sans facteur de risque athéromateux [2-5]. Une dysplasie fibromusculaire comme terrain favorisant est retrouvée dans la littérature dans 50 à 86 % des cas [6, 7]. Elle ne survient dans le péripartum que dans 5 % des cas.
  • Le diagnostic doit être évoqué en cas de douleur thoracique avec libération de troponines à fortiori si le SCA paraît illégitime.
  • La confirmation du diagnostic lors de la coronarographie est simple en cas de rupture intimale mais plus difficile en cas d’hématome intrapariétal isolé [8].
  • Le pronostic est lié à la localisation, à l’extension de la SCAD et au caractère occlusif de la lésion.
  • La prise en charge[...]

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, CHU de Clermont-Ferrand.

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