Les anticoagulants oraux : quels enjeux dans la pratique courante ?

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La fibrillation atriale (FA) aux urgences

La prise en charge de la FA aux urgences comporte plusieurs étapes : la confirmation du diagnostic, l’identification de causes secondaires et l’évaluation de sa gravité et de ses risques évolutifs. En effet, les patients souffrant de FA ont 5 fois plus de risque d’AVC, 3 fois plus de risque d’insuffisance cardiaque, 3 fois plus de risque d’hospitalisation et une mortalité 2 fois plus élevée, à âge égal, par rapport à la population générale. Tous les patients n’étant pas égaux face à la FA, il est important de déterminer lesquels sont le plus à risque. Plusieurs échelles de scores ont été mises en place : la sévérité des symptômes est précisée par la classification EHRA, le risque thromboembolique par le score CHA2DS2-VASc et le risque hémorragique par le score HAS-BLED.

Concernant la stratégie antithrombotique, les dernières recommandations sur la prise en charge de la FA datant de 2010 ont été amendées en 2012 [1] pour introduire les AOD, a rappelé F. Lapostolle. Les études scientifiques, notamment l’étude récemment publiée dans le Lancet [2] rassemblant tous les AOD dans une méta-analyse, ont démontré que le risque hémorragique cérébral était divisé par 2 par rapport à la warfarine avec une protection au moins aussi bonne face aux AVC ischémiques.

La FA prenant une place de plus en plus importante aux urgences, il est important de bien en connaître les modalités de prescription des AOD et de savoir gérer les accidents hémorragiques.

La gestion du risque hémorragique

Les deux cibles des AOD sont le facteur IIa pour le dabigatran et le facteur Xa pour le rivaroxaban, l’edoxaban et l’apixaban. Leur demi-vie est plus courte que celle des AVK (12-14 heures en moyenne) et leur élimination, essentiellement rénale. Ceux-ci sont donc contre-indiqués chez les patients ayant une clairance inférieure à 30 mL/min selon Cockroft-Gault.

Les données dont nous disposons actuellement montrent une diminution du nombre d’accidents hémorragiques avec les AOD. En effet, une méta-analyse récente [3] a rapporté des données rassurantes sur le risque hémorragique des AOD vs AVK. Le phénotype hémorragique des patients sous AOD semble différent, avec une diminution des taux de saignements intracrâniens de 30 à 40 % quelle que soit la molécule, mais avec, en contrepartie,[...]

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, Hôpital Cochin, PARIS.