Système rénine-angiotensine-aldostérone : comment associer les médicaments ?

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Le traitement de tout patient présentant une insuffisance cardiaque de type systolique doit comprendre au minimum, sauf contre-indication, un inhibiteur du système rénine-angiotensine et un bêtabloquant, thérapeutique qui doit être prescrite aux doses maximales tolérables. Les résultats de l’étude CHARM-Added [1] et ceux, tout récemment, de l’étude EMPHASIS-HF [2] ont démontré l’intérêt d’assurer une inhibition neuro-hormonale complète, en associant à un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (IEC) soit un antagoniste du récepteur de l’angiotensine II (ARAII), soit un inhibiteur de l’aldostérone.

Contre-indication à un IEC

La seule contre-indication absolue est l’angio-œdème neurotonique déclenché par la prise d’un IEC. Dans cette situation, l’IEC doit être remplacé par un ARAII. Les autres contre-indications aux IEC sont relatives, mais peuvent parfois nécessiter leur arrêt définitif. Il s’agit surtout des réactions allergiques cutanées et de la toux. Dans ces deux cas, il faut s’assurer d’une vraie relation entre la prise de l’IEC et les effets secondaires. Tout particulièrement en ce qui concerne la toux, car il n’est pas rare de constater sa persistance après le remplacement d’un IEC par un ARAII. A l’opposé, la situation fonctionnelle d’un patient présentant une vraie toux aux IEC peut être considérablement améliorée après son remplacement par un ARAII.

Dans la mesure du possible, le traitement par IEC doit être privilégié en raison des nombreuses études positives avec cette classe thérapeutique dans de nombreuses situations cliniques : insuffisance cardiaque systolique avancée ou non, post-infarctus, patients à risque vasculaire. Il n’en n’est pas de même avec les ARAII où, dans la dysfonction systolique du VG par exemple, certaines molécules n’ont pas démontré soit une équivalence aux IEC (losartan) [3-4], soit une supériorité (valsartan) [5-6]. Seul le candésartan a démontré que son association avec un IEC était supérieure à la monothérapie (Etude CHARM-Added) [1].

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, Pôle cardiovasculaire et pulmonaire, Hôpital Cardiologique, CHRU, LiLLe.

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