Dans une méta-analyse en réseau évaluant l’échec à 1 an de revascularisation de la lésion cible, parmi 4 stents actifs, le stent Orsiro est apparu significativement supérieur que les stents Xience, Nobori/BioMatrox et Resolute. Au terme d’un suivi de 50 mois, la différence s’estompe mais, globalement, le stent Orsiro reste supérieur aux autres stents.
La majorité d’entre nous a vu son activité radicalement modifiée durant ces derniers mois avec la pandémie de Covid-19. De nombreux centres ont observé une diminution importante de l’activité interventionnelle lors du confinement avec l’annulation de l’activité programmée, mais également un recul significatif du nombre de syndromes coronaires aigus (SCA) associé à une augmentation du nombre de patients graves et pris en charge tardivement. Cela s’explique bien sûr par une inquiétude majeure des patients à se rendre dans les hôpitaux au plus fort de la pandémie. Pour les médecins, l’épidémie s’est traduite également par un changement d’activité ou un glissement de fonction. Et la littérature médicale a été envahie de publications en lien avec la pandémie avec quelques controverses à la clé… Les congrès, parmi lesquels celui de la Société européenne de cardiologie (ESC), ont été digitalisés avec les limites que l’on connaît en termes de diffusion de l’information.
La graisse épicardique (GE) entoure le cœur et les vaisseaux qui cheminent à sa surface. Elle peut être considérée comme une glande de type “paracrine” dans la mesure où elle agit par contiguïté. Dans certaines circonstances, en effet, la GE produit des cytokines pro-inflammatoires qui peuvent altérer les fonctions artérielles coronaires. Symétriquement, une plaque athéromateuse coronaire inflammatoire peut induire des modifications de la graisse périvasculaire (GPV).
Le scanner permet d’évaluer le volume et la densité de la GE, mais également, dans un futur proche, d’analyser la GPV. Les premiers travaux cliniques disponibles montrent que la GE est augmentée dans l’insuffisance coronaire et qu’elle prédit le risque d’accident. La GPV est un bon reflet du caractère inflammatoire d’une sténose et elle pourrait avoir une valeur prédictive du risque d’accident coronaire supérieure à celle de l’ensemble des paramètres actuellement disponibles.
À ce jour, il n’existe aucune définition précise de la maladie coronaire prématurée. Quel que soit l’âge, l’infarctus du myocarde (IDM) représente le plus souvent l’entrée dans la maladie coronaire et survient en France vers l’âge de 60 ans pour les IDM avec sus-décalage ST et vers 70 ans pour les IDM sans sus-décalage ST. L’infarctus du sujet jeune survient selon les séries avant l’âge de 40-50 ans chez des patients présentant au moins 1 des 3 facteurs de risque suivants : sexe masculin, tabagisme actif et/ou hérédité coronarienne précoce. Ces patients ont en revanche peu de comorbidités. Leur prise en charge est similaire à celle des patients plus âgés. Enfin, la plupart d’entre eux ont un athérome très évolutif responsable d’un pronostic à long terme défavorable.
La dissection coronaire spontanée ou SCAD (Spontaneous Coronary Artery Dissection) est une cause rare mais non exceptionnelle de syndrome coronarien aigu (SCA). Elle peut se compliquer de mort subite. Elle est à l’origine de 1 % de l’ensemble des SCA explorés par coronarographie mais son incidence atteint 25 à 30 % en cas de SCA “illégitime” touchant les femmes de moins de 60 ans sans facteur de risque athéromateux.
La physiopathologie est de mieux en mieux connue. La SCAD survient en cas de fragilité artérielle constitutionnelle (dysplasie fibromusculaire fréquemment associée), parfois favorisée par un stress mécanique (effort, émotion). Un hématome se forme spontanément dans les couches profondes de la média coronaire entraînant une compression extrinsèque de la lumière artérielle avec ou sans rupture intimale, pouvant se compliquer d’une occlusion.
Le diagnostic est parfois difficile, les options thérapeutiques sont délicates et le pronostic souvent redoutable.
L’imagerie endocoronaire a largement contribué à une meilleure appréhension de cette pathologie. Elle permet d’améliorer la sensibilité diagnostique, d’éviter les pièges de la revascularisation et certainement d’améliorer la survie.
Certaines connexions coronaires anormales (CCA) peuvent être associées à une symptomatologie d’allure ischémique. La preuve d’une ischémie myocardique documentée n’est pas facile à établir. Les recommandations actuelles, mettant en première ligne la correction chirurgicale pour les CCA symptomatiques, manquent de données contrôlées.
L’évaluation du lien de causalité entre la symptomatologie décrite et la CCA est une étape importante dans l’algorithme décisionnel, car une association fortuite est possible.
La prise en charge peut être différente selon l’âge. La correction percutanée semble émerger mais doit être évaluée à large échelle et suffisamment longtemps. Si la mise en place d’études randomisées paraît délicate, la construction de larges registres multicentriques observationnels est nécessaire pour améliorer à terme la prise en charge des CCA symptomatiques.
L’angor spastique est une forme particulière d’ischémie myocardique liée à une vasoréactivité anormale des artères épicardiques. Son diagnostic est difficile car les examens sont normaux en dehors des crises si l’on ne réalise pas de test de provocation après avoir constaté que les artères coronaires n’étaient pas significativement sténosées.
Une fois le diagnostic posé, le traitement anticalcique est très efficace et limite le risque de complications redoutables comme les troubles du rythme ventriculaire, les troubles de la conduction auriculoventriculaire et la mort subite.
Liée à l’altération fonctionnelle et/ou quantitative des microvaisseaux, la dysfonction microcirculatoire coronaire associe une ischémie myocardique à la normalité des artères épicardiques en coronarographie. À nette prédominance féminine, cette pathologie est associée à une altération du pronostic, celle-ci étant en rapport avec une insuffisance de diagnostic et donc de prise en charge. Sa recherche par un test invasif (mesure de réserve coronaire lors d’une coronarographie) ou non invasif (PET-scanner, IRM) doit être réalisée en cas de tableau évocateur afin de proposer un traitement adapté.
L’angor est une manifestation clinique en rapport généralement avec une ischémie du myocarde liée à une inadéquation des apports aux besoins en oxygène au niveau du tissu myocardique provoquée par l’exercice ou le stress. C’est de fait le symptôme caractéristique de la maladie athéroscléreuse coronaire. Mais, outre le fait qu’il s’agit d’un symptôme inconstant dans cette pathologie, il peut également survenir dans des situations où l’on ne retrouve pas de lésion coronaire significative des troncs coronaires épicardiques, ce qui peut conduire à des difficultés de diagnostic et de prise en charge. C’est pourquoi il nous a semblé intéressant de faire le point sur ces situations particulières où la symptomatologie angineuse ne peut pas être associée directement à une obstruction coronaire, qu’il s’agisse des anomalies de la microcirculation, de la vasomotricité du trajet des artères coronaires ou d’une fragilité de la paroi artérielle.
La durée de bi-antiagrégation plaquettaire est variable après angioplastie coronaire. Dans le cadre de la maladie stable, il semble qu’avec les stents de dernière génération 1 mois soit acceptable même si 6 mois restent recommandés par la Société Européenne de Cardiologie.
Pour le syndrome coronaire aigu, la problématique est différente car ces patients sont à haut risque de récidive sur le site initial mais aussi sur l’ensemble de l’arbre coronaire et vasculaire. Suite aux larges essais randomisés CURE, TRITON et PLATO, 12 mois de bi-antiagrégation sont recommandés. Néanmoins, il apparaît que certains patients vont bénéficier d’une durée plus courte et d’autres plus prolongée. La balance de risque ischémique et hémorragique est au centre de ces durées. Celle-ci doit être évaluée de façon régulière par les praticiens lors du suivi du patient. Des scores doivent être utilisés en pratique clinique pour guider la durée de la bi-antiagrégation.
