Le potassium est un élément fondamental de la fonction myocardique et un taux sérique bas peut être à l’origine de troubles du rythme graves et de mort subite. De même, un taux trop élevé peut être à l’origine d’accidents cardiaques sévères.
L’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est d’assurer une reperfusion efficace et rapide. De nombreuses études randomisées ont démontré que l’angioplastie primaire doit être préférée à la thrombolyse, si elle est réalisée précocement et surtout par une équipe expérimentée. Si dans les établissements disposant d’un plateau technique le choix est simple, la décision de transfert en l’absence de possibilité invasive est dictée par des contraintes logistiques et de délais de transport. Ainsi, si le délai symptôme-admission est compris entre 3 et 12 heures, un transfert pour angioplastie primaire est recommandé avec comme rationnel l’augmentation du risque d’AVC; par contre, si ce délai est inférieur à 3 heures, la thrombolyse doit être discutée en tenant compte des contre-indications et du risque du patient. Si la thrombolyse est réalisée, une évaluation de son efficacité par l’analyse du segment ST doit être effectuée, conduisant soit à une angioplastie de sauvetage, soit à une angioplastie différée dans les 24 heures.
Le pronostic de l’IC à FE préservée est beaucoup plus proche de celui de l’IC à FE altérée qu’il n’était auparavant considéré, c’est-à-dire aussi péjoratif, que ce soit en termes de mortalité ou de réadmission. Les derniers registres montrent des taux de mortalité autour de 20 % un an après une décompensation, et entre 50 et 60 % à 5 ans. Cela incite à étudier davantage cette entité, longtemps sous-estimée et oubliée des grands essais cliniques, sans oublier que la tâche est compliquée par son importante hétérogénéité et le poids qu’y ont l’âge et les comorbidités. Contrairement à l’IC à FE altérée, le pronostic de l’IC à FE préservée ne s’améliore pas et sa prise en charge semble moins optimale.
Les patients insuffisants cardiaques doivent bénéficier d’un programme de réadaptation qui comprend, entre autres, un entraînement physique. Celui-ci nécessite une prescription, une surveillance et un suivi cardiologique. L’adaptation d’un entraînement chez ces patients est généralement fondée sur les résultats d’une épreuve d’effort cardio-respiratoire. Différents types de protocoles d’entraînement sont proposés: en endurance, en résistance, combinés. Le choix de ce protocole est encore sujet à débat.
La classification de la NYHA est simple, utile dans la vie quotidienne et largement utilisée dans les études cliniques. Toutefois, elle présente de nombreux inconvénients, à savoir sa subjectivité, sa faible reproductibilité, sa mauvaise corrélation avec le test d’exercice et enfin sa mauvaise valeur pronostique. Ainsi, pour pallier ces inconvénients, de nombreux autres systèmes d’évaluation fonctionnelle ont été mis au point, en particulier les échelles d’activités spécifiques et les questionnaires de qualité de vie. Récemment, l’équipe de la Mayo Clinic a proposé une classification de l’insuffisance cardiaque dérivée de celle mis au point par l’AHA en cinq stades prenant en compte les facteurs de risques de l’insuffisance cardiaque et l’échocardiographie en complément de la recherche des signes fonctionnels par l’échelle d’activité spécifique de Goldman. Les auteurs ont montré la valeur pronostique de cette évaluation. Cette approche a l’avantage de souligner l’importance de la détection des facteurs de risque de la maladie et des formes asymptomatiques pour une prise en charge
précoce dans le but d’empêcher ou de ralentir l’évolution vers l’insuffisance cardiaque symptomatique.
L’insuffisance cardiaque avec fonction systolique ventriculaire gauche préservée (ICFSP), c’est-à-dire avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) > 50 %, est un syndrome épidémique croissant dans les pays développés, caractérisé par une morbidité et une mortalité importantes. Un diagnostic rapide et précis est donc essentiel pour optimiser la prise en charge thérapeutique. L’échocardiographie Doppler transthoracique est le seul examen recommandé par l’ESC et l’ACC/AHA afin de mettre en évidence une élévation de la pression capillaire pulmonaire, au repos et éventuellement à l’exercice.
L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est de plus en plus fréquente avec une mortalité et surtout une morbidité qui restent élevées. Afin d’appréhender au mieux le diagnostic, il convient d’envisager une stratégie par étapes à l’aide d’examens simples.
Devant des signes cliniques, c’est le dosage des peptides natriurétiques qui va aider au diagnostic d’insuffisance cardiaque. La mesure de fraction d’éjection ventriculaire gauche permet d’éliminer une dysfonction systolique. Après recherche d’éventuelles co-morbidités, l’analyse de la fonction diastolique par échocardiographie s’impose en commençant par la mise en évidence d’une masse ventriculaire gauche augmentée ou d’une dilatation de l’oreillette gauche qui, si elles existent, simplifie l’approche diagnostique.
Les statines ont démontré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire en prévention primaire et en prévention secondaire chez les patients coronariens. Des études expérimentales suggèrent un effet positif au cours de l’insuffisance cardiaque de ces molécules qui agiraient sur l’activation neuro-hormonale, le remodelage ventriculaire, la dysfonction endothéliale et l’inflammation systémique. Les analyses rétrospectives des grands essais cliniques des statines chez les coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche ont montré le bénéfice de leur utilisation en termes de survenue d’insuffisance cardiaque ou de mortalité. Des études prospectives à faible effectif suggèrent un effet bénéfique des statines chez les insuffisants cardiaques non ischémiques. De larges essais randomisés prospectifs sont en cours pour préciser les effets des statines dans l’insuffisance cardiaque.
Chacun sait aujourd’hui que les complications cardiovasculaires sont la principale cause de décès des patients atteints de diabète de type 2 [1]. Tous les praticiens ont également en mémoire le fait que la morbidité et la mortalité cardiovasculaires dans cette population sont multipliées par 2 à 3 chez les hommes et par 4 à 5 chez les femmes. En revanche, la multiplication par 4 à 5 du risque d’insuffisance cardiaque (IC) patente chez le diabétique de type 2 est plus souvent méconnue [1, 2]. Or l’apparition d’une IC chez le diabétique de type 2 va avoir des conséquences à la fois cardiologiques et diabétologiques. Sa survenue doit en effet souvent conduire à modifier la prescription des antidiabétiques oraux. Parmi eux, l’acarbose occupe une place privilégiée dans ce contexte en raison de son efficacité sur la glycémie, dès les stades les plus précoces du diabète, sans risque d’hypoglycémie, et de son innocuité totale en cas d’insuffisance cardiaque.
Trop de patients en insuffisance cardiaque terminale meurent encore en attendant une hypothétique greffe cardiaque pour les plus jeunes ou après des semaines d’hospitalisations itératives pour les plus âgés, comme le démontre l’article de l’équipe de J.N. Trochu. La diminution du nombre de greffons disponibles, conjuguée à l’amélioration de la prévention de la mort subite grâce au développement du défibrillateur implantable et à l’efficacité, parfois cependant transitoire, de la stimulation triple chambre qui a repoussé les limites de nos possibilités thérapeutiques, est en effet à l’origine d’une augmentation du nombre de patients en insuffisance cardiaque avancée qui représentent maintenant 10 % des insuffisants cardiaques, comme le souligne l’article de J.C. Daubert et C. Leclercq. Cette nouvelle entité, véritable “classe 5” de la NYHA, que les progrès médicaux ont créée, plus que l’histoire naturelle de la maladie, comme le rappelle A. Pathak, nécessite une prise en charge spécifique médicale, paramédicale et technique.
