Réalités Cardiologiques

L’insuffisance cardiaque (IC) résulte d’une anomalie cardiaque, structurelle ou fonctionnelle. Ce syndrome clinique s’accompagne d’une congestion pulmonaire ou systémique [1]. Il s’associe à une morbidité et à une mortalité encore très élevées.
Le traitement repose sur quatre classes médicamenteuses essentielles : les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNi) ou les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone
(iSRAA), les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM), les inhibiteurs du SGLT-2 et les bêta-bloquants (BB). À l’exception des BB, spécifiques à l’HFrEF et l’HFmrEF, les autres classes sont indiquées pour tous les phénotypes d’IC [1]. L’initiation précoce et la titration rapide de ces médicaments sont essentielles pour réduire la mortalité, les hospitalisations et les symptômes.
Enfin, il convient de ne pas négliger les thérapies complémentaires telles que les diurétiques, la correction d’une carence martiale, la réadaptation cardiaque et les dispositifs implantables. Une standardisation de ces processus, encore sous-optimale à l’échelle mondiale, est nécessaire afin d’homogénéiser la prise en charge et d’améliorer le pronostic.

L’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est une pathologie grave, fréquente chez les personnes âgées, entraînant des taux élevés de mortalité et de réhospitalisations. Le diagnostic repose sur les signes cliniques et les examens paracliniques, tels l’échographie cardiaque et le dosage de BNP/NT-proBNP.
La prise en charge initial&e implique une évaluation hémodynamique, l’administration d’oxygène voire la ventilation non invasive si nécessaire, ainsi que des traitements incluant des diurétiques, des vasodilatateurs et un support inotrope en cas de choc associé. Une attention particulière doit être portée à l’étiologie sous-jacente de l’ICA afin de permettre une prise en charge spécifique. Enfin, le suivi et la prévention des récidives sont indispensables afin de prévenir les réhospitalisations et de diminuer la morbi-mortalité à long terme.

L’insuffisance mitrale (IM) secondaire est associée à une aggravation du pronostic de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée (ICFER). Son évaluation doit être réalisée par un opérateur expérimenté, au terme d’une titration optimale du traitement médical cardio-protecteur, et après implantation d’un dispositif de resynchronisation si cela est indiqué.
Le bénéfice pronostique de la réparation mitrale percutanée a été démontré dans l’étude COAPT, et validé récemment par l’étude RESHAPE-HF2. Une orientation chirurgicale n’est donc que rarement proposée dans une situation d’IM secondaire isolée, a fortiori lorsque la FEVG est sévèrement altérée (hormis en cas d’indication associée de revascularisation coronarienne non accessible à l’angioplastie).
Récemment, l’étude MATTERHORN a démontré la non-infériorité de la réparation par MitraClip par rapport à la chirurgie à 1 an, avec un meilleur profil de sécurité.
Dans ce contexte, le traitement par “clip mitral” s’est imposé comme une stratégie efficace et sûre, pour les patients symptomatiques avec une IM secondaire significative de grade 3+ à 4+, associée à une insuffisance cardiaque à FEVG altérée. L’expertise d’une “heart team” médico-chirurgicale est primordiale pour discuter de la stratégie thérapeutique la plus adaptée à chaque patient, en considérant toutes les alternatives.